Inloggen
Blogs & columns
Blog

De grote dromen over schaalvergroting

1 reactie

Onze nieuwe zorgminister is een groot aanhanger van schaalvergroting en het concentreren van de kinderhartcentra is al lang een onderdeel van een droom die hij als EMC-bestuurder al had. Iets vergelijkbaars beschreef hij al in 2018 in de NRC met de titel ‘leve het grote ziekenhuis!’ (Leve het grote ziekenhuis - NRC) Ook in de Kamer herhaalt hij regelmatig dat ook in Noord-Amerika grote centra de norm zijn. Maar is dat een reden voor ons dan maar hetzelfde te doen?

De tijd dat we Amerika als gidsland zagen, is inmiddels ruim verstreken. Weliswaar staan daar een paar grote centra die tot de beste van de wereld behoren, maar daar staan derdewereldziekenhuizen in dezelfde straat en talloze onverzekerden tegenover. Daarnaast gaat het om zorgsystemen die zich moeilijk met onze zorg laten vergelijken. Bovendien, waarom zouden we onze voordelen van een betere bereikbaarheid zomaar weggeven?

Dit gaat niet om Gronings gemopper over een paar gereden kilometers, maar om het uiteenrukken van gezinnen met een ziek kind met kanker of straks een hartaandoening die worden verbannen naar de andere kant van het land. Ik zie in mijn directe omgeving gezinnen noodgedwongen naar Utrecht vertrekken en ontwricht worden. Broertjes en zusjes die moeten worden ondergebracht en ouders die noodgedwongen stoppen met werken en dagelijks 450 km rijden omdat het Ronald McDonald-huis vol zit.

Daarom is de enige cruciale vraag die bestuurders – verblind door grote dromen – vergeten te stellen: wat hebben onze patiënten aan schaalvergroting? Zij vormen immers de bestaansreden van ons werk. Daniel McFarland publiceerde hier een studie over waarin hij laat zien dat patiënten helemaal niet tevreden zijn over grote ziekenhuizen. Ze moeten veel wachten en de megacentra scoren op het gebied van communicatie slecht. 

En dan het volumeargument. Vriend en vijand zijn het erover eens dat het vaker doen van een operatie leidt tot minder complicaties en betere uitkomsten. Maar meerdere studies laten ook zien dat het absoluut niet duidelijk is hoe groot dat volume precies moet zijn om maar kwaliteitswinst te blijven boeken. De curve van het volumevoordeel vlakt ergens af. Anders gezegd: eeuwig door-concentreren is dus niet steeds beter.

In een sleutelartikel in de discussie rond het hartcentrum staat ditzelfde antwoord.1 De curve van overlevingswinst als gevolg van volume vlakt af boven de veertig hartoperaties per jaar. Waarom dan wel hartcentra sluiten voor een eventuele niet te bewijzen marginale winst? Vergeet niet: eenmaal gestopt, is altijd gestopt. Bij het staken van een medisch programma gaat decennia aan expertise en ervaring verloren. Hoever gaan we hiermee?

Is geld dan de reden? Groot inkopen is over het algemeen wel goedkoper maar of de prijzen bij zulke kleine getallen significant omlaag zullen gaan, lijkt allerminst zeker. Bovendien worden de materiële en immateriële kosten en schade voor de ouders en kinderen nu niet meegerekend. Kennelijk is er dus een ander motief dat nu niet op tafel ligt.

Ook het Prinses Máxima Centrum (PMC) dat in de huidige discussie door onder meer Kuipers vaak wordt aangehaald als succesvoorbeeld is gesticht vanwege een droom die de kinderoncologen hadden. Vanuit het UMCG heb ik fraai georganiseerde zorgprogramma`s zien vertrekken naar Utrecht zonder dat er tot op de dag van vandaag enig bewijs is dat de kwaliteit is toegenomen. Sterker nog, het PMC zit sinds vorig jaar zelfs in de financiële problemen (Prinses Máxima Centrum loopt ‘vele miljoenen euro’s mis’ - Skipr) want het liep 10-15 miljoen euro per jaar mis waar het kennelijk van afhankelijk is. Dat probleem hadden we eerder niet.

Zo zie je maar, de grenzen van schaalvergroting lijken wel bereikt in ons kleine landje. In de chirurgie zeggen we ook wel tijdens een operatie: ‘goed, beter, slecht’. Stop er dus maar mee.

Voetnoot

1. Kansy A, zu Eulenburg C, Sarris G, Jacobs JP, Fragata J, Tobota Z, Ebels T, Maruszewski B. Higher programmatic volume in neonatal heart surgery is associated with lower mortality. Ann Thor Surg 2018;105:1436-40.

Lees ook
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • E.J. van Dulken

    chirurg

    17-03-2022 15:13

    Het nadeel van schaalvergroting is ook dat de mogelijkheden voor een second opinion gaat ontbreken. Dat zie je al met het Princes Maximacentrum, er is maar 'één waarheid'.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.