Back to basics
12 reactiesHet bevalt me erg om weer onder Caribische mensen te zijn, maar het is toch vooral het werk dat zo goed voor mij is. Na anderhalf jaar in de commerciële geneeskunde in Nederland ben ik weer terug op het slagveld. In de tropen verlopen de meeste ziekten sneller en gevaarlijker en met mijn collega’s zie ik het hele leerboek neurologie weer voorbijkomen. We herkennen lang niet alles en behandelingen zijn soms beperkt mogelijk. Hier kan je niet alles goed doen en krijg je iedere dag een lesje bescheidenheid. Het gaat hier nooit over euthanasie bij psychiatrische patiënten, het belang van genderidentiteit of het uitsplitsen van SOLK-syndromen. Back to basics.
Maar het bloed kruipt waar het niet gaan kan. Ik vind het wel heel interessant om te lezen dat zich nu artsen melden die long covid hebben en op de barricades gaan voor de nieuwe ziekte. Ik hoop dat we daardoor beter gaan begrijpen welke rol de hersenen spelen bij SOLK. Volgens mij vermoeden we op basis van het klachtenpatroon allemaal wel dat de pathologie zich ontwikkelt in het mesencefalon, in centrale regelkringen in en rond de hypothalamus, waar homeostatische, metabole, hormonale factoren samenkomen met het autonome zenuwstelsel, de stressreacties, afweer en immunologie, emoties, motivaties, stemming, de centrale biologische klok en netwerken voor aandacht en bewustzijn. Het bewijs voor hersenafwijkingen als oorzaak van SOLK is geenszins rond, maar met geavanceerd onderzoek zien we inmiddels afwijkingen in de centrale verbindingen bij klachten na whiplash. Klachten die behalve de benauwdheid heel erg overeenkomen met long covid, en afwijkingen die we eerder niet zagen.
Als we willen begrijpen dat zich in de centrale regelkringen pathologie voordoet is het dus ook geen probleem meer om te snappen dat veel klachten psychische elementen hebben. Factoren als boosheid, frustratie, verstoord toekomstperspectief, angst en een slechte stemming spelen een rol. Net als bij veel patiënten met CVS/ME lees ik bovendien in de interviews met de getroffen artsen dat men voor de instorting op bewonderenswaardige wijze (te) veel ballen in de lucht wist te houden. De post exertional malaise, kernsymptoom van overtraining, beschouw ik als een bewijs van overbelasting in de jaren voor de ellende. Ik neem aan dat de meeste lezers in het begin van hun carrière episodes met overbelasting hebben meegemaakt en het verbaast me dus ook niet dat er nu jonge artsen met dit beeld opstaan.
Ik hoop dat long covid kan worden uitgewerkt als voorbeeld van een uitlokker van SOLK op hersenniveau en dat we niet verzanden in een zoektocht naar een eendimensionale verklaring voor long covid. Die zullen we namelijk niet vinden.
Lees ook
J.J. Schat
Bedrijfsarts, Bathmen
Prachtig weer verwoord, Emiel. Ik herken wat je zegt en hoop dat dit meegenomen wordt door anderen. En ook erg leuk zo weer eens van jou te lezen en van dushi Aruba en Curacao. Veel plezier daar.
D. Veenendaal
Neuroloog in ruste , Harich
Beste Emile, Heerlijk om prof. Minderhoud weer eens te horen in jouw schrijfsels, en dat vanaf de plaats waar Rob Tonk de neurologie hoog probeerde te houden. Jullie beiden zijn waardige opleidings genoten, ik blijf graag van je schrijven genieten.
...Met een Hartelijke groet,
Judith Veenendaal-Hilbers.
Anil van der Zee , Amsterdam
Beste Emile Keuter,
U schrijft dat post-exertional malaise (PEM) het kernsymptoom is van overtraining, of waarschijnlijk overtrainingssyndroom (OTS). Waar baseert u dit precies op?
Voor zover ik weet is PEM een term die bij de CVS Fukuda crit...eria in de jaren tachtig voor het eerst genoemd werd. PEM wordt bij ME doormiddel van een 2 daagse CPET geobjectiveerd. Men is bij PEM niet in staat om CPET-metingen te reproduceren tijdens een tweede test, ondanks maximale inspanning tijdens beide tests.
http://bit.ly/3vmlHNv
De studies zijn jammer genoeg door een gebrek aan subsidie klein, en we weten nog maar weinig over de specificiteit. Er zijn echter wel 2 daagse CPET studies uitgevoerd bij andere ziekten, waar ook een inspanningsintolerantie voorkomt. Bij een 2 daagse CPET zien we echter niet dezelfde afwijkingen zoals bij ME, en dus PEM.
http://bit.ly/3tflHyE
Zover ik weet zijn er bij OTS geen 2 daagse CPET studies uitgevoerd die op dezelfde wijze daadwerkelijk PEM hebben onderzocht. Wel is er deze studie waar de hormonale response na een herhaalde CPET is bestudeerd. Ik kan jammer genoeg alleen het abstract lezen. De omschrijving klinkt als PEM, maar dat weten we aan de hand van deze studie denk ik ook niet zeker?
http://bit.ly/3hg0ekx
Ik las in de European Journal of Sport Science door Meeusen et al. 2013 dat een subgroep van de OTS patiënten niet te onderscheiden valt van andere post-virale syndromen. Dat dit goed door onopgeloste infecties zou kunnen komen. Het zou voor deze groep dus zo kunnen zijn dat sommigen ook PEM hebben, maar ook daar is dat lijkt mij onduidelijk.
http://bit.ly/3IkVeHc
Er is nog veel meer onderzoek nodig naar PEM en de specificiteit, maar ik weet niet zeker of de inspanningsintolerantie bij OTS per definitie hetzelfde is als PEM bij ME (of long-COVID?). Misschien voor een subgroep? Dus wat is uw bewijs ervoor dat de inspanningsintolerantie bij alle OTS patiënten hetzelfde is als PEM bij ME?
E.J.W. Keuter
neuroloog, aruba
begin hier eens mee:
https://www.healthrising.org/blog/2019/09/28/overtraining-syndrome-chronic-fatigue-two-similar-diseases/
en ik weet zeker dat dit je dan zal interesseren en dat er nog veel meer te lezen is:
https://dx.doi.org/10.1177%2F...1941738111434406
Anil van der Zee , Amsterdam
Dank u wel voor uw reactie. Het artikel in Health Rising was ik al mee bekend. Het is door een patiënt geschreven die inspanningsintolerantie en PEM samenvoegt. De studie waar hij naar verwijst heeft als ik het goed heb gelezen echter geen 2 daagse C...PET uitgevoerd. Daarmee kunnen we niet objectief vaststellen dat het daadwerkelijk om PEM zoals bij ME draait.
Het andere artikel door Kreher et al. 2012 kende ik niet. Hier worden wel voor mij al bekende 2 daagse CPET door Meeusen et al. beschreven. Deze testen zijn echter 4 uur naar elkaar uitgevoerd. Dit is niet hoe je PEM test. Zoals de ME/CVS NICE richtlijnen 2021 al aangeven, kan de reactie vertraagd zijn. Daarom dat in ME gespecialiseerde inspanningsfysiologen de 2e test de volgende dag pas uitvoeren. Hier wordt de methode gedetailleerd omschreven.
https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fped.2018.00242/full
Hoewel het mogelijk zou kunnen zijn, is er dus aan de hand van de artikelen die u deelde tot dusver nog geen bewijs dat inspanningsintolerantie bij OTS hetzelfde is als PEM bij ME (of long-COVID).
K.W. Janssen
Sportarts, Utrecht
Geachte collega,
U vindt het interessant dat zich artsen melden met LongCOVID en vervolgens begint u zonder toelichting op het ziektebeeld over SOLK. Ik ben geen neuroloog, maar volgens mij maakt u een denkfout. U meent een overeenkomst te zien in... de symptomen van mensen met SOLK en mensen met LongCOVID, behalve de kortademigheid. Gelukkig redt die laatste opmerking u van een verder gaande vergelijking.
Ik ben het namelijk met u eens dat het goed is dat er nu meer aandacht komt voor #LongCOVID. Volgens de monitor 'Gezond werken in de zorg' van Stichting IZZ:
- piekert 81% van de zorgmedewerkers over corona
- is 18% afgelopen jaar #besmet met Covid-19
- had 47% daar #langdurig #klachten van. Dit is een kwart meer dan het landelijk gemiddelde (37%).
Wellicht is een kleine toelichting op zijn plaats. LongCOVID staat voor langdurige klachten na een acute COVID infectie. De klachten zouden o.a. berusten op een overactief immuunsysteem met o.a. microstolsels, verminderde doorbloeding van de haarvaten en een verminderde functie van de mitochondrien. Het gevolg is dat er een verminderde zuurstofopname is in o.a. de spieren. Hiermee zou in ieder geval de kortademigheid van de mensen met LongCOVID verklaard worden. Onderzoek zal meer duidelijkheid moeten geven over dit ziektebeeld.
Mijn ervaring in de begeleiding van deze mensen is dat ze een meetbare ernstig afgenomen maximale zuurstofopname hebben, die niet alleen te verklaren is door deconditionering. Laten we daarom voorzichtig zijn met het stempel SOLK en eerst zorgen dat we samen meer onderzoek doen naar mensen met LongCOVID (o.a. gebaseerd op inspanningsfysiologie) in Nederland.
Binnenkort volgt een update van de richtlijn (o.a. van Sportgeneeskunde Nederland). Ook verschijnt er binnenkort een publicatie van de COFIT studie waarin door sportartsen de ernst van het effect van LongCOVID op de fysieke fitheid wordt aangetoond.
Ik wens u een goede tijd in de Cariben!
Vriendelijke groet,
Kasper Janssen
Sportarts
E.J.W. Keuter
neuroloog, aruba
beste collega Janssen, als u de klachten zoals de mensen met long covid ze ventileren, zoals ze in het aangehaalde artikel worden gepresenteerd, wel helemaal begrijpt, dan neem ik aan dat u ons dat kan uitleggen. zo niet, dan is er sprake van somatis...ch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten. van te weinig zuurstof in je spieren krijg je immers geen slecht geheugen, toch? ik zie het juist als een kans om nu eindelijk beter te onderzoeken of er, naast alle begrijpelijke psychologische en maatschappelijke factoren (zie mijn eerdere krabbeltjes daarover) misschien ook een aantasting van de hersenen zelf een rol speelt. dat zal alle patienten met SOLK (en dat is geen stempel maar een enorm medisch probleem) ten goede komen.
K.W. Janssen
Sportarts, Utrecht
Beste collega Keuter,
Als ik u goed begrijp pleit u dus ook voor meer onderzoek naar LongCOVID. Dat is mooi, want een collega van u geeft al aan dat net als een spiercel, de zenuwcel ook beschikt over mitochondria... Volgens mij spreken we pas ove...r SOLK als andere somatische oorzaken niet aannemelijk zijn. Zullen we de onderzoekers wat LongCOVID betreft iets meer tijd gunnen?
________
There are similarities in these persistent complications between SARS-CoV-2 and the Ebola, Zika, and influenza A viruses. Normal CNS neuronal mitochondrial function requires high oxygen levels for oxidative phosphorylation and ATP production. Recent studies have shown that the SARS-CoV-2 virus can hijack mitochondrial function. Persistent changes in cognitive functioning have also been reported with other viral infections. SARS-CoV-2 infection may result in long-term effects on immune processes within the CNS by causing microglial dysfunction.
Vriendelijke groet, Kasper Janssen
E.J.W. Keuter
neuroloog, Aruba
Bent u nou zo dom of ben ik zo slim? We zijn dichter bij meer begrip dan u denkt. U noemt het eigenlijk zelf al als u de immunologie erbij haalt. In die systemen moeten we zoeken. Wat gaat er mis als onze hersenen zo reageren? We hebben nu de kans om... beter te snappen dat het niet alleen maar omgevingsfactoren en emoties zijn die ontregelen. SOLK betekent niet psychisch maar SOMATISCH onvoldoende begrepen. Inherent aan het wezen van onze hersenen zijn er dan psychische symptomen en vicieuze cirkels. Is er iets bijzonders aan de corona infecties dat dit proces faciliteert? En hoe kunnen we dat inzicht gebruiken om mensen te genezen?
K.W. Janssen
Sportarts, Utrecht
Wellicht is dit een interessant artikel:
SARS-CoV-2 is associated with changes in brain structure in UK Biobank
Gwenaëlle Douaud er al
Article Published: 07 March 2022. https://www.nature.com/articles/s41586-022-04569-5
'We identified signific...ant longitudinal effects when comparing the two groups, including: (i) greater reduction in grey matter thickness and tissue-contrast in the orbitofrontal cortex and parahippocampal gyrus, (ii) greater changes in markers of tissue damage in regions functionally-connected to the primary olfactory cortex, and (iii) greater reduction in global brain size. The infected participants also showed on average larger cognitive decline between the two timepoints.'
K.W. Janssen
Sportarts, Utrecht
Bedankt voor de toelichting, onze intenties zijn dus hetzelfde. Waar het schuurt worden vaak interessante zaken ontdekt en uiteindelijk volgt meer begrip.
Vriendelijke groet, Kasper
A.F. Algra
commentator, opiniemaker zorg en sociale zekerheid, Rotterdam
Intrigerende reactie vanuit de Cariben op 'zomaar wat ' Hollandse gezondheidsproblemen. Daar zit voldoende stof ter overdenking in. Caramba nog aan toe !