ADHD en Ritalin, a never ending story - Menno Oosterhoff
9 reactiesAfgelopen november verscheen een meta-analyse naar methylfenidaat (Ritalin) bij kinderen met ADHD. De uitkomsten waren onthutsend. Eerst het goede nieuws: er zijn geen aanwijzingen voor ernstige bijwerkingen. En het is effectief. Het (bar) slechte nieuws is dat niet te zeggen is hoe effectief, omdat de kwaliteit van de (185!) studies zeer te wensen overlaat.
Het Geneesmiddelenbulletin was er als de kippen bij om met een plaatsbepaling van methylfenidaat bij ADHD bij kinderen te komen. Dit bulletin is een maandelijks verschijnend – tja, hoe moet je het noemen? – blaadje, een uitgave van een stichting. Deze stichting wil rationele farmacotherapie bevorderen door objectieve informatie te verschaffen in samenspraak met deskundigen in het veld.1
Dat objectieve heb ik in het artikel niet kunnen ontdekken. Meteen valt op dat over ADHD gesproken wordt als een ‘diagnose’. Diagnose tussen aanhalingstekens. Later wordt zelfs van een label gesproken. Op mij komt dat minachtend over. Wat mij vooral stoort, is dat de auteur in een zwaarwegende kwestie als deze direct met een uitgesproken standpunt komt: ‘Gezien de grote twijfel over de werkzaamheid van methylfenidaat bij de behandeling van gedragingen die zijn gelabeld als ADHD, heeft niet-medicamenteuze behandeling de voorkeur.’
Ik was niet de enige die zich niet kon vinden in bovenstaande conclusie. Peter Moleman, expert in psychofarmaca, schreef: ‘Het Geneesmiddelenbulletin geeft de voorkeur aan behandelingen waarvan de werkzaamheid niet behoorlijk is onderzocht. Dat is kwalijk.
Aan deze uitspraak ligt een misverstand ten grondslag dat zeer nadelige gevolgen kan hebben voor patiënten met ADHD. Aanwezigheid van gebrekkig bewijs is niet een bewijs van gebrekkige werkzaamheid.
Onderzoeken die bij de juiste patiënten zijn uitgevoerd, met ernstige ADHD dus, bewijzen de werkzaamheid van methylfenidaat bij ADHD. En één ding is zeker: je moet alleen ernstiger vormen van psychiatrische aandoeningen behandelen met psychofarmaca.’
Ook Robert Vermeiren, hoogleraar kinderpsychiatrie, is het er niet mee eens: ‘Er is geen twijfel over de werkzaamheid van Ritalin. De criteria zijn echter zo streng in deze review dat een onderzoek al gauw als gebiased beschouwd wordt. Het voorstel een controlepil te gebruiken die geen werkzame stof bevat maar wel bijwerkingen veroorzaakt, klinkt mooi maar is niet realistisch. Als zo’n ‘placebo’ al gemaakt kan worden, dan is die vast enorm duur. Het is bovendien zeer de vraag of het gebruik ethisch acceptabel is. Je geeft immers een stof die bijwerkingen veroorzaakt.’
Het Cochrane instituut zei in een eerdere meta-analyse over ouderbegeleiding: ‘Evidence from this review is not strong enough to form a basis for clinical practice guidelines.’
En tot slot de gezondheidsraad over ADHD in 2014: ‘Bewezen effectief zijn medicamenteuze therapie en mediatietherapie, waarbij ouders en leraren gedragstherapeutische principes leren toepassen. Vooralsnog zijn andere behandelingen niet bewezen effectief.’
Het is terecht dat het Geneesmiddelenbulletin deze kwestie aansnijdt. Maar om nu direct op eigen houtje tot zo’n uitgesproken conclusie te komen.2
Wat moeten we dan wel? Uithuilen en opnieuw beginnen?3
Als het bulletin had opgeroepen de richtlijn ADHD bij kinderen uit 2005 te actualiseren dan had me dat op zijn plaats geleken. Daarvoor zijn genoeg argumenten, al was het alleen maar het grote aantal kinderen dat deze medicatie gebruikt (4,5%).
Dan kunnen meteen de teleurstellende follow-up-bevindingen worden meegenomen. En de vraag waarom Ritalin zo immens populair is? Dat dat het resultaat is van een succesvolle lobby van de farmaceutische industrie lijkt me een te makkelijke verklaring. Nog een punt van aandacht. Ritalin voorgeschreven door de huisarts kost gemeentes niks; niet-medicamenteuze behandeling door specialisten wel.4 Veronderstellen dat dat zonder gevolgen blijft, lijkt me naïef.
In korte tijd is 4,5 procent van onze jeugd medicatie gaan gebruiken waarvan het directe effect gebrekkig is vastgesteld en het blijvende effect nog minder. Aan de andere kant zijn er absoluut kinderen die baat hebben bij Ritalin. ADHD en Ritalin zijn onderwerpen waarover de discussie gemakkelijk polariseert. Dat vraagt beslist om rationele farmacotherapie. Niet om te snelle conclusies.
Menno Oosterhoff
Voetnoten
1. Welke deskundigen wordt op de website helaas niet duidelijk. Dit artikel is geplaatst onder verantwoordelijkheid van de redactiecommissie. Daaronder bevindt zich geen (kinder)psychiater.
2. De gezondheidsraad geeft aan hoe het wel zou moeten: ‘Richtlijnen door beroepsgroepen opgesteld, zijn de aangewezen plaats om in te gaan op de vraag wanneer welke behandeling zou moeten worden toegepast.’
3. Peter Moleman heeft al aangeboden gratis te willen meewerken aan het opzetten van een methodologisch goed onderzoek naar de werkzaamheid van Ritalin.
4. Uit de monitor voorschrijfgedrag huisartsen blijkt dat Ritalin bij kinderen vooral door de (kinder)psychiater wordt voorgeschreven.
Lees meer van Menno Oosterhoff:
-
Menno Oosterhoff
Menno Oosterhoff is (kinder- en jeugd)psychiater eninitiatiefnemer van www.ocdnet.nl en www.ocdcafe.nl. Hij maakt de podcast ‘God zegene de greep’ over de dwangstoornis. Daarover gaat ook zijn boek ‘Vals alarm´ waarin ook zijn eigen dwangstoornis aan de orde komt. Zijn boek ‘Ik zie anders niks aan je’ gaat over psychische aandoeningen in het algemeen. Tenslotte vindt u een bloemlezing van zijn blogs terug in het boek 'De psychiater en ik', een uitgave van Medisch Contact.
M.D. Oosterhoff
psychiater, THESINGE Nederland
Intussen is er forse kritiek op de cochrane review. Zie http://download.springer.com/static/pdf/326/art%253A10.1007%252Fs00787-016-0845-2.pdf?originUrl=http%3A%2F%2Flink.springer.com%2Farticle%2F10.1007%2Fs00787-016-0845-2&token2=exp=1459926896~acl=%...2Fstatic%2Fpdf%2F326%2Fart%25253A10.1007%25252Fs00787-016-0845-2.pdf%3ForiginUrl%3Dhttp%253A%252F%252Flink.springer.com%252Farticle%252F10.1007%252Fs00787-016-0845-2*~hmac=3401ba1175d3f146e8530ae9fc8ffc22af40c61465ab68819a5d21f9c9437998
M.D. Oosterhoff
psychiater, THESINGE Nederland
Coll. Ganini. Klopt. Bij Concerta lukt het niet om de methylpheniidaat eruit te krijgen.
P.L. Ganani
verzekeringsarts, ROTTERDAM Nederland
Ik heb mij ooit door een klant laten vertellen dat het snuiven van Concerta geen fijne ervaring was, als gevolg van de hulpstoffen. Misschien een idee om mee te nemen bij het voorschrijven aan mensen 'at risk' voor misbruik? Ik heb ook nog niet gehoo...rd van een illegale markt voor Concerta, zoals deze er duidelijk wel is voor Ritalin.
Nadeel is natuurlijk wel, dat een groot deel geen geld heeft voor Concerta.
M.D. Oosterhoff
psychiater, THESINGE Nederland
coll. Meekes: Het klopt dat er handel is in methylphenidaat. Een tabletje doet een euro heb ik me laten vertellen. Dus het middel kan zeker misbruikt worden. En het is een amfetamine dus ook mensen zonder ADHD zullen zich beter kunnen concentreren. M...aar toch zijn er weinig tot geen aanwijzingen dat dit misbruik voorkomt bij degene die het voorgeschreven krijgen. Maar het is zeker altijd belangrijk erop te letten of er niet meer gebruikt wordt dan voorgeschreven.
I.A.J.M. Meekes
Huisarts, WAGENINGEN Nederland
Maar als misbruik nauwelijks zou voorkomen, waarom is er dan een handel in methylfenidaat m.n. onder studenten, dit wordt al een aantal jaren gerapporteerd Het zou hen helpen langer door te kunnen studeren in examenperiodes. Werkt het dan bij iederee...n? Ook bij hen die geen last hebben van ADHD? Misbruik komt dan mogelijk niet voor onder kinderen, maar wel bij derden. Kennelijk wordt het doorverkocht (door? patiënten, verwanten?) of op de zwarte markt gescoord. Reden om in elk geval toch zeer terughoudend te zijn met voorschrijven, dosering goed in de gaten te houden. Het lijkt me in elk geval een te snelle conclusie dat misbruik niet voorkomt!
W. van der Pol
Ziekenhuisapotheker, Delft
De never ending story is het gevolg van het ontbreken van de biochemische werking op de receptor(en). Het is toch bizar dat al die jaren geen progressie is gemaakt. Ontrafeling van de werking van dit racemisch mengsel door industrie of universiteit z...ou de eerste goede stap zijn. Wie is er mee bezig en waarom geen resultaat. Die kinderhersentjes verdienen toch meer opheldering?
J.A. Borgstein
arts
hoe zit het eigenlijk met de lange termijn verslaving effect van ritalin?
of is het een onschuldig middel?
de laatste volwassen ADHD patient die ik recent behandelde gebruikte nog steeds ritalin…opgesnoven nadat hij de tabletten in de blender tot poe...der had gemalen
M.B.J. Blom
psychiater, 'S-GRAVENHAGE Nederland
De lange termijn effecten worden goed beschreven in de onlangs door de NVvP gepubliceerde richtlijn voor volwassenen: http://www.nvvp.net/website/richtlijnen/overzicht-richtlijnen
M.D. Oosterhoff
psychiater, THESINGE Nederland
Meestal is een groter probleem , dat jongeren die baat hebben bij ritalin ermee stoppen als ze ouder worden dan dat ze verslaafd raken. Verder zijn er aanwijzingen dat jongeren, die goed behandeld worden voor hun ADHD met ritalin minder kans hebben o...m verslaafd te raken aan andere middelen. Of dat een causaal verband is is niet bekend. Het zou ook kunnen dat de groep die zich goed laat behandelen anders is dan de groep die zich niet laat behandelen.
Er zijn weinig aanwijzingen dat bij normaal gebruik er veel kans is om verslaafd te raken. http://www.kenniscentrum-kjp.nl/ouders/Begrijp-je-medicijn-1/Methylfenidaat-3/Kan-ik-verslaafd-raken-aan-methylfenidaat
Dat neemt niet weg, dat het een middel is wat ook wel gebruikt wordt buiten het normaal voorgeschreven circuit. Het voorbeeld wat u noemt van snuiven is ook nog eens een andere toedieningsvorm, waarbij het middel sneller binnenkomt, neem ik aan. Dus dat het een amfetamine is is zeker een aspect van het middel wat niet ontkent kan worden. Maar mij zijn geen aanwijzingen bekend dat er onder al die jongeren die het voorgeschreven krijgen grote kans is op misbruik.