Zorgverzekeraars moeten korting op ongecontracteerde zorg op maat maken
1 reactieZorgverzekeraars mogen geen generiek kortingspercentage op ongecontracteerde zorg hanteren, maar moeten per soort zorg een percentage bepalen. Daarbij mogen ze meewegen of die zorg veel of weinig wordt afgenomen. Dat blijkt uit drie rechterlijke uitspraken die deze week werden gepubliceerd.
De Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze probeert via een rechtsgang te bewerkstelligen dat zorgverzekeraars hogere vergoedingen moeten uitkeren voor declaraties van ongecontracteerde zorgaanbieders die zorg hebben verleend aan naturaverzekerden. De stichting vindt het onterecht dat verzekeraars generieke kortingen hanteren voor ongecontracteerde zorgaanbieders en wilde graag een rechterlijke uitspraak die vastlegt hoeveel korting zorgverzekeraars maximaal mogen hanteren.
Maar het gerechtshof Arnhem-Leeuwarden wil, net als eerder de rechtbank Gelderland, zijn vingers niet branden aan het vaststellen van precies toegestane kortingspercentage, en ook niet aan een bandbreedte daarvoor, zo blijkt uit de drie uitspraken.
De stichting had aangevoerd dat het uitgangstarief, waarop zorgverzekeraars hun korting baseren, te laag is. Zorgverzekeraars hanteren voor dat uitgangstarief een ongewogen of gewogen gemiddelde van de gecontracteerde tarieven. Bij een ongewogen gemiddelde worden ook tarieven van zorg die niet of nauwelijks wordt gedeclareerd, meegenomen. Maar de Stichting wil dat het uitgangstarief wordt gebaseerd op marktconforme tarieven.
Gewogen gemiddelde
Het hof acht het echter niet nodig om uit te gaan van een marktconform tarief. Wel vindt de rechter dat zorgverzekeraars een gewogen en dus niet ongewogen gemiddelde van de gecontracteerde tarieven als uitgangspunt moeten nemen, omdat dit volgens de rechter een meer realistisch beeld geeft van de kosten van gecontracteerde zorg.
Verder acht de rechter het terecht dat verzekeraars hun extra administratiekosten voor ongecontracteerde zorg compenseren door te korten op vergoeding. Maar het hof is het met stichting eens dat daarvoor een generiek kortingspercentage op dat uitgangstarief niet correct is, want dat is ‘niet fijnmazig’ genoeg: bij duurdere zorg kan zo’n korting dan leiden tot een hinderpaal om die zorg af te nemen.
Vrije artsenkeuze voldoende beschermd
De rechter oppert dat zorgverzekeraars een vergoedingensysteem kunnen opzetten met onderscheid naar soort zorg, en omvang waarin die zorg wordt afgenomen, om de korting te bepalen. Dan blijft de vrije artsenkeuze voldoende beschermd en wordt rechtgedaan aan hun wettelijke plicht om zorgkosten te beheersen. Zorgverzekeraars zijn vrij om te kijken of ze dan het liefst kortingspercentages per soort zorg of per medisch specialisme hanteren.
Het hof wil met de uitspraak alleen een algemeen kader geven voor de wijze waarop een kortingspercentage zou kunnen worden bepaald, net als de rechtbank eerder deed. De rechtbank opperde eerder een andere oplossing, namelijk dat verzekeraars een variabele korting moesten hanteren die was gebaseerd op de daadwerkelijke extra administratieve kosten die ze maken voor de afhandeling van declaraties van ongecontracteerde aanbieders.
Hinderpaalcriterium
Zegsman Koen Mous van de stichting noemt de uitspraak ‘goed nieuws’ voor zorgaanbieders. Volgens hem moeten zorgverzekeraars hun vergoedingenbeleid nu aanpassen. ‘Zorgverzekeraars zullen per zorgvorm moeten onderzoeken bij welk vergoedingsniveau nog voldaan wordt aan het hinderpaalcriterium.’
Links
Uitspraak Zilveren Kruis https://uitspraken.rechtspraak.nl/inziendocument?id=ECLI:NL:GHARL:2020:8028&showbutton=true&keyword=artsenkeuze
Uitspraak VGZMenzis: https://uitspraken.rechtspraak.nl/inziendocument?id=ECLI:NL:GHARL:2020:8031&showbutton=true&keyword=artsenkeuze
Uitspraak CZ:
lees ook
W.J.Duits
Bedrijfsarts, Houten
De zorgverzekeraars hebben de taak om goede en voldoende zorg in te kopen voor hun verzekerden. De huidige Covid-19 situatie laat zien dat zorgbehoefte niet te voorspellen is, dat bewijst ook dat zorg eigenlijk niet in te kopen is op voorhand. Moeten... de zorgverzekeraars niet werken aan een systeem waarbij ze geen zorg meer inkopen, maar zorgen voor een systeem dat zorg vergoed die blijkbaar nodig is. Geen zorg inkoop meer, maar vergoeden van wat er is gedaan. Hooguit kijken naar een gemiddelde maximale vergoeding per behandelingstype. Het onderscheid wordt dan zorg met recht op een vergoeding en zorg zonder recht op vergoeding.