Wel of geen boostvaccin?

To boost or not to boost, kopte Nature deze week. Is een extra dosis coronavaccin nodig om beschermd te blijven tegen met name de deltavariant van SARS-CoV-2?

Het korte antwoord is ‘ja’, afgaande op nieuwe data uit Israël over vaccinaties en infecties van december 2020 tot juli 2021. Die laten zien dat bescherming tegen zowel infectie als ziekte van meer dan 90 procent in de eerste maanden is gedaald  tot ongeveer 40 procent eind juni, hoogstwaarschijnlijk vanwege de deltavariant en afnemende immuniteit. Daar zien ze nu een toename van het aantal opnames van compleet gevaccineerde ouderen, waarbij degenen die het eerst werden gevaccineerd zijn oververtegenwoordigd. Ook een recent Brits onderzoek wijst erop dat de bescherming van vaccins  tegen de deltavariant na vier tot vijf maanden afneemt: het Pfizer-vaccin is dan ongeveer net zo effectief als het AstraZeneca-vaccin, dat al wat lager scoorde. Ook blijkt dat gevaccineerden die toch besmet raken, evenveel virusdeeltjes bij zich kunnen dragen als ongevaccineerde mensen.

Tweede vraag: werkt een booster? Als mensen al eerder zijn geïnfecteerd met SARS-CoV-2 en vervolgens worden gevaccineerd, dan kan een tweede dosis vaccin worden gezien als een zogeheten booster. Of dat zo is en wat het effect ervan is, gingen Richard Urbanowicz e.a. na in een studie die verscheen in Science Translational Medicine. Hun conclusie: de tweede dosis verhoogt zowel de potentie als de reikwijdte van neutraliserende antilichamen tegen SARS-CoV-2, en dit effect is nog groter bij personen die eerder de infectie hebben doorgemaakt. Belangrijk daarbij is dat serummonsters van personen met een eerdere SARS-CoV-2-infectie de bètavariant van het virus effectiever neutraliseerden, ook al bevatte de booster het spike-eiwit van de originele 2019-versie van het SARS-CoV-2-virus. Van de deltavariant was pas sprake nadat dit onderzoek was afgerond. Een studie in Science laat zien dat de meeste mensen die beide doses van het mRNA-1273-vaccin (Moderna) kregen, bindende en functionele antilichamen aanmaken tegen een flink aantal SARS-CoV-2-varianten, waaronder de deltavariant. De antistoffen tegen al deze varianten bleven bij de meeste proefpersonen gedurende minstens zes maanden actief. De effecten van een derde dosis worden momenteel onderzocht, maar de voorlopige resultaten laten volgens de onderzoekers zien dat een booster zin heeft. 

Advies

In september komt de Gezondheidsraad met een advies over een extra prik voor volledig gevaccineerde mensen. Ook het Outbreak Management Team (OMT) moet daarover nog adviseren. Meerdere EU-landen hebben al aangekondigd in september extra doses te gaan toedienen aan kwetsbare groepen. In de VS is inmiddels besloten zorgverleners, verpleeghuisbewoners en ouderen die als eersten werden gevaccineerd na 20 september een boost te geven. Israël geeft nu al een derde vaccindosis aan 60-plussers. Maar de WHO vindt dat daarvoor nog onvoldoende bewijs is. Bovendien zouden arme landen met een lage vaccinatiegraad eerst meer vaccins tot hun beschikking moeten krijgen, alvorens het rijke deel van de wereld weer een groot deel van de doses opsoupeert. Daarom heeft de WHO opgeroepen tot eind september te stoppen met het toedienen van de boostervaccins.

Kwetsbare patiënten

Derde vraag: hebben kwetsbare patiënten met een gecompromitteerd immuunsysteem baat bij extra doses vaccin? Sinds begin dit jaar lopen in Nederland acht studies naar het effect van het Moderna-vaccin bij verschillende subgroepen patiënten die kampen met verminderde immuniteit: patiënten die een niertransplantatie hebben ondergaan of die nierfalen hebben; patiënten bij wie een long getransplanteerd is; patiënten met primaire immuundeficiënties of immuunstoornissen; patiënten met hematologische ziekten;  kankerpatiënten (solide tumoren) die worden behandeld met chemotherapie en/of immuuntherapie; patiënten die worden behandeld met afweeronderdrukkende middelen (reuma, IBD of MS), hiv-patiënten, en mensen met het syndroom van Down. ZonMw heeft daarvoor 15,5 miljoen euro uitgetrokken. Het gaat om onderzoeken die in nauwe samenwerking tussen de Nederlandse umc’s worden uitgevoerd, met gezamenlijk afgestemde protocollen en meetmethoden, hetgeen kennisdeling en overkoepelend onderzoek moet vergemakkelijken. VWS, het RIVM en de Gezondheidsraad zijn nauw betrokken, om zo snelle implementatie van de resultaten te bevorderen.

Van de eerste vier studies maakte ZonMw deze week de eerste resultaten bekend. Duidelijk is dat de groep patiënten die geen of nauwelijks baat heeft bij twee vaccinaties tegen SARS-CoV-2 omvangrijk is, waarschijnlijk zo’n 700 duizend mensen. En verder dat een derde of mogelijk zelfs een vierde prik voor een deel van deze patiënten zin kan hebben, maar dat daarover nu nog geen definitief uitsluitsel is te geven. Vaststaat wel dat er een groep patiënten zal blijven voor wie ook een of meerdere boosters geen bescherming zullen opwekken. Zij zijn voor hun persoonlijke bewegingsvrijheid afhankelijk van de bereidheid van anderen om zich te laten vaccineren.  

Nierpatiënten

Uit de voorlopige resultaten blijkt dat ernstige nierpatiënten een drie tot vijf keer hogere kans lopen om te overlijden aan covid-19 dan gemiddeld het geval is in de populatie. Dubbele vaccinatie werkt bij patiënten met nierfalen goed: ze maken allemaal antistoffen aan. Dat geldt ook voor dialysepatiënten. Maar in de niertransplantatiegroep is dat slechts 57 procent. De hoeveelheid antistoffen is bij deze patiënten lager, en de vraag is dan ook hoe lang ze beschermd blijven. Die vraag is het meest urgent voor de transplantatiegroep, waarin slechts 33 procent neutraliserende antistoffen bleek te hebben aangemaakt. Een recente studie in NEJM laat zien dat een derde dosis bij een deel van deze patiënten wel (meer) antistoffen aanmaakt, maar ook dat er een groep blijft bij wie dat niet werkt. Wat het beste beleid is moet verder worden uitgezocht, bijvoorbeeld door andere doseringen van de boostervaccins of de gebruikte immuunsuppressiva uit te proberen.

Longtransplantatie

Patiënten die een longtransplantatie hebben ondergaan en covid-19 hebben overleefd, bouwen een goede afweer tegen het virus op na vaccinatie. Eén vaccin volstaat dan als booster voor de natuurlijke afweer. Een tweede vaccinatie voegt daar niet zoveel aan toe. En belangrijk: veiligheid (in verband met afstoting) blijkt geen issue. Voor getransplanteerde patiënten die nog geen covid-19 hebben gehad zijn de uitkomsten veel minder gunstig: slechts 13 van de 105 deelnemende patiënten maakten voldoende afweerstoffen aan. Bij 63 patiënten gebeurde er helemaal niets. Mensen op een wachtlijst voor transplantatie reageerden goed op vaccinatie, zowel qua antistoffen als afweercellen.

Immuundeficiënties

Ook de reacties op coronavaccinatie bij patiënten met (zeldzame) aangeboren deficiënties van het immuunsysteem, variërend van geen aanmaak van antistoffen (zoals X-gebonden agammaglobulinemie) tot normale titers met niet goed functionerende antistoffen, waren wisselend. De eerste groep maakte, zoals verwacht, totaal geen antistoffen aan, bij andere immuunziekten was het beeld gunstiger. Soms wisselt het zelfs bij een en dezelfde aandoening: ongeveer 20 à 30 procent van de personen met het common-variable immunodeficiency maakt geen antistoffen na volledige Moderna-vaccinatie – niet toevallig ook degenen onder hen die afhankelijk zijn van immunosuppressieve medicatie.

Bloedziekten

Ten slotte zijn er de eerste gegevens over de zeer diverse groep patiënten met goed- en kwaadaardige bloedziekten. Ook onder hen bleek de respons op vaccinatie zeer wisselend. Daaronder patiënten die chemotherapie ondergaan, immuuntherapie, en/of celtherapie, die te maken hebben met een tumor die de werking van het afweersysteem verlamt, die immunosuppressieve medicatie krijgen of van wie het immuunsysteem herstellende is na een stamceltransplantatie. Sommigen, zoals patiënten met acute leukemie (AML) of chronische leukemie (CML), lijken even goed beschermd als gezonde mensen. Dat leidt alvast tot één conclusie: de algemene richtlijn dat je niet moet vaccineren tijdens een chemobehandeling van een hematologische maligniteit gaat niet langer op.

Bronnen:

https://www.zonmw.nl/nl/over-zonmw/coronavirus/onderzoek-naar-corona-en-covid-19/vaccinatie/

doi:10.1126/science.abl9630

https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.07.29.21261317v1.full.pdf

https://doi.org/10.1038/d41586-021-02158-6

https://www.ndm.ox.ac.uk/files/coronavirus/covid-19-infection-survey/finalfinalcombinedve20210816.pdf