Laatste nieuws
4 minuten leestijd
Praktijkperikel

Wel bevoegd, maar niet bekwaam?

Plaats een reactie

Toen ik de Multidisciplinaire richtlijn Autismespectrumstoornis las dacht ik bij mezelf: lieve help, ik ben wel bevoegd maar niet bekwaam? Voor het stellen van de diagnose is namelijk een heel team nodig en een uitgebreid psychologisch onderzoek waaronder een rorschachtest. Ook dan is het moeilijk om de diagnose te stellen en moet dat met een zekere voorzichtigheid gebeuren.

Ik moest hieraan denken toen een Chinese student mij voor de derde keer bezocht. Ik had een persisterende depressieve stoornis, OCD (hamsterwoede) en ADHD vastgesteld, bij een hoogbegaafde student natuur- en wiskunde met als differentiaaldiagnose autismespectrumstoornis. De twee jaar eraan voorafgaand was ze in Oostenrijk in behandeling geweest bij een psychiater die alle mogelijke medicatie had uitgeprobeerd zonder een voor haar bevredigend effect.

Als onderdeel van de psychotherapie legde ik haar het Vat van Zelfwaardering uit, ontwikkeld door Gertjan van Zessen. Hierbij hoort een gewaarwordingsoefening.

De meeste ervaringen ondergaan we namelijk achteloos, en als we al een positieve ervaring hebben, dan slaat niemand zichzelf daarvoor op de borst of geeft zichzelf daarvoor een schouderklopje, waardoor positieve ervaringen nauwelijks beklijven. Bij veel mensen overheersen daardoor de negatieve ervaringen. Dat zijn ervaringen van pijn, verdriet, woede, onmacht en teleurstelling; deze blijven langer hangen, zodat de negatieve ervaringen steeds meer de zelfwaardering wegdrukken, waardoor mensen klachten ontwikkelen en ziek kunnen worden.

De methode komt erop neer dat je het positieve leert zien en waarderen, bevestigd door een schouderklopje en dat je het negatieve leert zien (ook een plusje) maar dat je niet doordendert op het negatieve spoor maar een positieve afslag kiest.

Meestal werkt het goed om de grondregel van de Stoïcijnen toe te passen. De Stoïcijnen leren namelijk dat je geen energie moet stoppen in iets waar je geen invloed op hebt. Als je op het negatieve spoor zit en dus een negatieve ervaring hebt, dan helpt het om jezelf de vraag te stellen of je invloed hebt op die negatieve ervaring. Als dat zo is, dan doe je wat nodig is. Als het antwoord echter nee is, dan richt je je aandacht op iets waar je wél invloed op hebt en dat een klein stapje is in de richting van je waarden. Bij deze opdracht hoort als eerste dat je een bloemetje voor jezelf koopt.

Nadat ik deze gewaarwordingsoefening had uitgelegd, zei de patiënt dat dit moeilijk voor haar is omdat ze dan ook een vaas moet kopen. Zij heeft namelijk hamsterwoede, ze kan niets weggooien. Omdat ze regelmatig moet verhuizen wil ze daarom niks meer kopen (wat zijn mensen toch creatief dacht ik bij mezelf). Ik vroeg haar of ze misschien nog ergens een fles in huis heeft, misschien kan ze daar het bloemetje in doen, maar dan moet je niet een heel boeket kopen.

Vervolgens vroeg ze of ze dan water in de fles moest doen. Na enige aarzeling zei ik: ‘Dat hangt ervan af; als je wilt dat de bloem snel verwelkt omdat je misschien niet van bloemen houdt dan moet je er geen water in doen. Maar als je wat langer van de bloem wilt genieten dan moet je wel water in de fles doen. Bij het weggaan zei ze: ‘Maar wat moet ik nou doen als ik het vergeet om drie keer per dag stil te staan bij een ervaring die ik als positief waardeer en waarvoor moet ik mezelf dan een schouderklopje geven?’ Ik zei haar: ‘Stuur mij een appje, dan zal ik je elke dag een herinnering sturen. Ik kan echter niet beloven dat ik het niet af en toe vergeet dus het kan er ook weleens bij inschieten.’

Na het gesprek, bij het maken van mijn aantekeningen, dacht ik: wat heb ik toch een leuk vak, en even later: wat een vreemde reacties eigenlijk. Ik pas deze methode nu al een poosje toe en dit is de eerste keer dat ik zo’n reactie krijg. Volgens mij is er sprake van autisme. Gelukkig ben ik wel bevoegd om de diagnose te stellen. Voorheen verwees ik mensen bij wie ik de diagnose autisme vermoedde naar een centrum dat gespecialiseerd is in het stellen van de diagnose. Ze zou dan op een wachtlijst komen, en ik besloot dat deze keer niet te doen en haar een wachtlijst te besparen.

Onbekwaam volgens de richtlijn autisme besloot ik mijn bevoegdheid uit te oefenen en stelde de diagnose autisme en vervolgde de psychotherapie. Als bijeffect bespaar ik deze keer de zorgverzekeraar toch weer zo’n 3000 euro.

Twee maanden later stuurde ze me een foto van een mooi boeket in een vaas. Ik dacht: hé, volgens mij heeft ze ontdekt hoe ze met haar autisme om kan gaan en ik verwachtte een spoedige afronding van de therapie. Maar dat gebeurde niet.

Ze wilde per se elke week op donderdag om 18.00 uur voor therapie komen. Toen ik een keer een andere dag voorstelde omdat ik die donderdag verhinderd was wilde ze liever overslaan. Het leek wel alsof therapie een onderdeel geworden was van haar leven. Mensen met autisme kunnen slecht tegen veranderingen, ze crashen dan.

Ik verzon een list om haar te helpen met veranderen, zonder te hoeven veranderen. Ik stelde haar voor om geen afspraak te maken maar dat ik de donderdag om 18.00 uur altijd voor haar zou vrijhouden. Meestal sluit ik de werkdag om 18.00 uur af, dus vrijhouden zou geen moeite zijn. Met tegenzin ging ze akkoord. Ze zou me een mail sturen als ze wilde komen en de donderdag na ontvangst van haar mail zou ik haar dan om 18.00 uur ontvangen.

Tien dagen later stuurt ze een appje met de vraag of ze donderdag kan komen. Ik app terug dat het donderdag Hemelvaartsdag is en vraag of ze dan volgende week donderdag wil komen en of ze me dat nog laat weten? Ja, antwoordt ze, dat zal ze me nog laten weten.

Yes! denk ik, de list heeft gewerkt. Het is haar gelukt een rigide gedragspatroon (‘ik hoor in therapie te zijn’) te doorbreken.

Ik voldoe weliswaar niet aan de bekwaamheidscriteria die in de richtlijn staan, maar ik voel me inmiddels toch wel bekwaam.

Gerard van den Berg, zelfstandig gevestigd psychiater te Utrecht

Lees ook
Praktijkperikel
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.