Wanneer en hoe het moderne ziektepatroon ontstond

Mensen met een lage opleiding, een laag inkomen of een beroep uit een lagere klasse overlijden over het algemeen op jongere leeftijd en door andere oorzaken dan mensen met een hogere opleiding. Deze sociaal-economische ongelijkheid lijkt kenmerkend te zijn voor het moderne ziektepatroon. Daarin zijn degeneratieve aandoeningen de dominante doodsoorzaken. Tussen 1870 en 1880 hebben die ziekten de overhand gekregen, boven de voordien dominante infectieziekten.

Historicus Owen Lammertink (32) ontwart die ‘epidemiologische transitie’ in zijn proefschrift De opkomst van het moderne ziektepatroon? Doodsoorzaken, degeneratieve aandoeningen en sociale ongelijkheid in Amsterdam, 1854-1926. Hij promoveert op 12 mei aan de Radboud Universiteit, Nijmegen.

Hij kan daarbij gebruikmaken van een unieke set gegevens. Tussen 1854 en 1926 heeft het ‘Bureau voor Statistiek’ van alle overleden Amsterdammers niet alleen de doodsoorzaak genoteerd, maar ook andere gegevens, zoals geslacht en laatste woonadres. Zo is de Amsterdam ‘Cause-of-death Database’ tot stand gekomen. Zijn belangrijkste vondst: ‘de epidemiologische transitie’, lijkt voor de Amsterdamse bevolking van 20 jaar en ouder eerder voltooid te zijn dan andere onderzoekers voor Nederland als geheel hebben laten zien. Ook waren er duidelijke sociaal-economische gezondheidsverschillen in de hoofdstad aanwezig.

Infectieziekten

Het begrip epidemiologische transitie werd in 1971 gelanceerd door epidemioloog Abdel Omran. Op basis van geaggregeerde bevolkingsgegevens van onder andere Engeland en Zweden wilde hij de demografische verandering van hoge sterfte en hoge vruchtbaarheid naar lage sterfte en lage vruchtbaarheid verklaren aan de hand van een verschuiving van sterfte aan infectieziekten naar sterfte aan degeneratieve ziekten. De geschiedenis kent volgens hem een paar van die transities. Aanvankelijk was er een langdurige ‘periode van epidemieën en hongersnood’: de eerste jagers-verzamelaars hadden weinig last van infectieziekten, maar dat veranderde met de komst van landbouwgemeenschappen, de eerste steden, handel en migratie. Cholera, de pest, tyfus, tuberculose, diarree, mazelen, de bof en de pokken – dat waren de ziekten die regelmatig de kop op staken en vele slachtoffers eisten. In de negentiende eeuw voltrok zich een verandering in het sterfte- en ziektepatroon waarbij epidemieën van infectieziekten langzaamaan verdwenen en zogenoemde ‘degeneratieve aandoeningen’, zoals kanker, diabetes en hart- en vaatziekten de overhand kregen: het moderne ziektepatroon. Sommige onderzoekers ontwaren nog een nieuwere fase waarin mensen weliswaar overwegend overlijden aan degeneratieve, maar wel door henzelf veroorzaakte ziekten. Er is zelfs nog een nieuwste fase geopperd: re-emergence of infectious and parasitic diseases – denk aan de covid-19-pandemie.

Op al die transities en hun periodisering is wel kritiek geweest, en ook op de ziekten die zouden vallen onder de term ‘degeneratieve ziekten en door de mens veroorzaakte aandoeningen’. Er zijn immers ook infectieziekten die door de mens veroorzaakt worden, zoals infecties aan de ademhalingsorganen als gevolg van slechte leef- en werkomstandigheden. Voor het onderzoek van Lammertink is dat echter van minder belang: ‘In de negentiende eeuw is in dat opzicht het onderscheid tussen infectie- en degeneratieve ziekten makkelijker te maken.’

Mentaliteitsverandering

Bovendien, hoe je ook denkt over epidemiologische transities, ze laten volgens Lammertink wel mooi zien hoe ziektepatronen zich hebben ontwikkeld. Het ziektepatroon zoals dat nu in Nederland bestaat, bestond, zo laat zijn onderzoek fraai zien, al in de negentiende eeuw. Amsterdam liep daarbij iets voor op de rest van het land: ‘Laat je de hoge zuigelingen- en kindersterfte buiten beschouwing, dan verschuift de gehele transitie namelijk geleidelijk aan naar voren. Die was voor de Amsterdamse bevolking in de leeftijd tussen de 20 en 60 jaar al in 1871 voltooid.’ Er sterven sindsdien meer mensen aan degeneratieve dan aan infectieziekten.

De vraag is uiteraard: hoe kwam dat? ‘Vanaf de tweede helft van de negentiende eeuw wordt het echt voordeliger om in de stad te wonen dan op het platteland’, weet Lammertink. ‘Er kwam een groter besef van hygiëne, er werd minder alcohol gedronken en er was een toename van het aantal artsen per inwoner.’ En jazeker, ook de veelgeroemde en -genoemde introductie van waterleidingen en rioleringen en meer toezicht op de voedselvoorziening en arbeidsomstandigheden waren belangrijke factoren. In het algemeen was er sprake van een mentaliteitsverandering, stelt Lammertink in navolging van de Rotterdamse epidemioloog Johan Mackenbach. ‘In steden zoals Amsterdam woonden relatief veel mensen die meer vertrouwen hadden in artsen en de wetenschap en meer geloofden in het belang van hygiëne, in tegenstelling tot andere Nederlanders die vaker vasthielden aan traditionele normen en waarden.’ Dat vertrouwen was ook wel terecht. Lammertink: ‘Kijk naar de cholera-epidemie in de jaren vijftig van de negentiende eeuw; die was desastreus voor de Amsterdamse bevolking. Daarna besloot men in kaart te brengen waar mensen wonen en waar ze aan stierven – de bron van mijn proefschrift – en zo konden ze de hotspots van een volgende cholera-epidemie beter lokaliseren. Bij een volgende cholera-epidemie die Europese steden in 1866 trof, werd Amsterdam veel minder hard getroffen.’

Sociaal-economische kloof

Er valt nog een lijntje door te trekken naar het heden. Europese overheden maken zich tegenwoordig ernstige zorgen over de toenemende sociaal-economische kloof in sterfte. Sommige onderzoekers menen dat deze sociaal-economische verschillen in sterfte voor 1850 hebben bestaan, daarna zijn verdwenen en na 1950/1970 weer zijn opgekomen en nu tot een maximum zijn gegroeid: de divergence-convergence-divergence-theory. Daartegenover staan de onderzoekers die denken dat er op ieder moment in het verleden sociaal-economische verschillen in sterfte hebben bestaan. Volgens deze fundamental causes theory lopen mensen die betere toegang hebben tot belangrijke economische en sociale middelen, zoals welvaart, kennis, sociale relaties en prestige, altijd minder risico om ziek te worden.

Lammertink kon nagaan hoe het in de periode 1854-1926 de rijkste en de armere Amsterdammers is vergaan. De eerste groep bleek steeds een kleinere kans op overlijden aan een infectieziekte dan aan een degeneratieve aandoening te hebben, dan Amsterdammers uit lagere sociaal-economische groepen. De beste verklaring: de beter gesitueerden woonden en werkten onder betere omstandigheden, hadden de financiële middelen om beter voedsel te kunnen kopen en waren eerder geneigd nieuwe ideeën omtrent hygiëne en gezondheidszorg aan te nemen. Lammertink: ‘Het tegenwoordige verschil in sterfte tussen de sociaal-economische klassen is dus geen nieuw fenomeen. Maar je kunt het alleen goed begrijpen als je het in een historische context beziet.’