Voorspellen in de geneeskunde blijft moeilijk

Dokters zijn bekend met ‘randomness’: je kunt twee vrijwel identieke patiënten behandelen volgens de beste inzichten en toch redt de ene patiënt het en de ander niet. Maar stel dat we alle externe oorzaken en interne mechanismen van het ontstaan van ziekten zouden kennen. Zou toeval dan nog steeds een rol spelen bij wie er bijvoorbeeld kanker krijgt en wie niet, of baat heeft bij een behandeling of niet?

Allebei waar

In essentie is de vraag of geneeskunde een door universele wetten bepaalde of een louter empirische wetenschap is waarin trials laten zien wat werkt en wat niet. Elke afzonderlijke typering is een onvoldoende beschrijving van de aard van geneeskunde; het is allebei waar, betoogde Jan Vandenbroucke, emeritus hoogleraar klinische epidemiologie (Leiden, Aarhus, Londen) tijdens een webinar van de KNAW deze week over toeval in de geneeskunde. Geneeskunst is een stochastische bezigheid, volgens hem. Neem SARS-CoV-2: de ontwikkeling van de vaccins was een zaak waaraan allerlei wetmatigheden te pas kwamen. Ze werden immers, kortweg gezegd, ontworpen met computers en de synthese is gedaan met behulp van machines. Toch waren grootschalige trials nodig om te zien hoe goed ze werkten. Dat bleek beter dan menigeen verwachtte en dat kon niet op basis van de theorie worden voorspeld, hetgeen overigens ook gold voor de zeldzame bijwerkingen.

Fruitvliegjes

Epidemioloog George Davey Smith (universiteit van Bristol) verwees tijdens het webinar naar een studie waarin was onderzocht hoe en waardoor organismen (in dit geval fruitvliegjes) verschillend reageren op infectie, ook al waren alle omstandigheden (leeftijd, geslacht, genen enzovoort) gelijk. Het blijkt dat willekeurige variaties in hoelang het duurt voordat het immuunsysteem van de gastheer reageert, ook bepalen of de gastheer een infectie overleeft. Een toevallig wat gelukkige start maakt uit: hoe eerder het immuunsysteem reageerde op een potentiële bedreiging, hoe groter de overlevingskansen waren. Reageerde het immuunsysteem te laat, dan bleven de bacteriën groeien totdat de vlieg stierf. Subtiele variaties tijdens de vroege stadia van een immuunrespons kunnen dus leiden tot grote verschillen in de kans op overlijden.

Het contralaterale orgaan

Of neem het intrigerende fenomeen dat als kanker optreedt in een van een paar organen, er slechts een zeer geringe verhoging is van het kankerrisico in het contralaterale orgaan. Dit is het geval voor testis-, borst- en bijnierkanker. Dit kan op het eerste gezicht een verrassing zijn, aangezien belangrijke risicofactoren (voeding, roken, genen, circulerende kankerverwekkende stoffen) zich vermoedelijk grotendeels identiek gedragen voor beide organen. Is hier dus sprake van louter toeval? Ja, de mogelijkheid bestaat dat toeval een ‘ontologische status’ heeft in de geneeskunde, aldus Olaf Dekkers, hoogleraar onderzoeksmethodologie (LUMC). Daaruit zou dan volgen dat een puur individueel risico eigenlijk niet bestaat. Maar gebrek aan kennis kan ook een rol spelen: ofschoon beide organen identiek lijken, kunnen er nog steeds kleine verschillen zijn die we niet kennen, en die zich uiteindelijk vertalen in zeer uiteenlopende uitkomsten.  

Schier onmogelijk

Maar alle medisch relevante variabelen kennen om een individueel risico te bepalen is misschien wel schier onmogelijk. Dekkers gaf het voorbeeld van het risico op cardiovasculaire aandoeningen. Dat risico wordt in de loop van het leven bepaald door vele determinanten die – en dat is de moeilijkheid – niet constant zijn in de tijd. Denk aan cortisol, het stresshormoon dat geassocieerd is met cardiovasculair risico. Cortisolspiegels veranderen per dag, per uur en zelfs per minuut. De ultieme voorspelling van dit risico vereist daarom volgens hem continue metingen van cortisol over het leven, en dat geldt ook voor bijvoorbeeld factoren als bloeddruk of voedingspatronen.

De temperatuur in Amsterdam

Dekkers stelt dat organismen, en mensen dus ook, ‘open systemen’ zijn: hoe meer tijd eroverheen gaat hoe moeilijker het voorspellen van ziekte zal zijn, domweg omdat dan meer gebeurtenissen het ziekteproces kunnen beïnvloeden. ‘Net als bij het weer werkt het voorspellen van de kans op regen voor morgen vaak, hoewel het onmogelijk is om de exacte temperatuur in Amsterdam over drie jaar te voorspellen.’