Inloggen
Laatste nieuws
Nieuws

Tuchtrechter waarschuwt medisch adviseur Zilveren Kruis

4 reacties

Een medisch adviseur van verzekeraar Zilveren Kruis heeft van de tuchtrechter een waarschuwing gekregen. De arts weigerde bij het opvragen van persoonlijke gegevens van medische en financiële aard zich te verantwoorden over de noodzaak en de proportionaliteit van zijn vragen.

MSR-therapie

Een revalidatiearts wilde de patiënt in deze zaak MSR-therapie (medisch-specialistische revalidatiezorg) voorschrijven, een multidisciplinaire behandeling door een fysiotherapeut, ergotherapeut, gz-psycholoog, logopedist en maatschappelijk werker. Deze revalidatiearts deed hiervoor via een formulier bij de verzekeraar een gemotiveerd verzoek om toestemming. De medisch adviseur tegen wie de patiënt later een klacht indiende, stelde aanvullende vragen over onder meer BMI en de financiële situatie van de patiënt.

Toen de behandelaar op zijn beurt vroeg waarom de adviseur deze informatie wilde ontvangen en de vraag naar geldzorgen ‘ongepast’ noemde, kapte de medisch adviseur de discussie af. ‘U weigert de gevraagde informatie aan te leveren, waarbij u zich van de tactiek bedient door telkens tegenvragen te stellen. […] Zoals wij u hebben aangegeven had u tot 24 augustus jl. de tijd de door F. gevraagde informatie aan te leveren. Dat heeft u opnieuw geweigerd. Het dossier van [klager] heeft F. daarom definitief gesloten. Mocht u in de toekomst toch nog een nieuwe aanvraag willen doen voor uw patiënt/onze verzekerde, dan krijgt u nog eenmalig de mogelijkheid’, schreef de adviseur.

Onafhankelijk van opdrachtgever

Volgens de wet opereert een medisch adviseur onafhankelijk van zijn opdrachtgever. De arts sprak in zijn brieven regelmatig met woorden als ‘wij’ en ‘onze verzekerde’, luidde de klacht. Ook deed hij mededelingen over de aanvraag, het krijgen van nog een mogelijkheid en dergelijke, die namens de verzekeraar lijken te zijn gegeven en niet op het terrein van de medisch adviseur liggen. De tuchtrechter lijkt het ter vermijding van misverstanden beter als mededelingen van de verzekeraar in aparte brieven waren gecommuniceerd, maar vindt dit niet tuchtrechtelijk verwijtbaar.

Dat geldt niet voor het afkappen van de discussie. Een arts die adviseert over aanspraken op grond van de Zorgverzekeringswet moet zich bij het opvragen van persoonlijke gegevens van medische of andere aard houden aan beginselen van noodzaak en proportionaliteit, zegt het tuchtcollege. Dit betekent ook dat zo’n arts zich toetsbaar moet opstellen als er kritische vragen worden gesteld.

 

Gegronde klachten

Drie klachten van de patiënt werden door de tuchtrechter gegrond verklaard. De arts had geweigerd vragen van klager en zijn behandelaar te beantwoorden; had de grenzen van zijn beroepsuitoefening niet in acht genomen en medische gegevens opgevraagd zonder de noodzakelijkheid daarvan te onderbouwen. De arts is ‘in samenspraak met de verzekeraar en blijkbaar in lijn met hetgeen andere medisch adviseurs in dienst van de verzekeraar doen’ uitgegaan van een ‘onjuiste inschatting van de op beklaagde toepasselijke normen.’ De beslissing over de aanvraag van klager is zo blijven liggen, waardoor de patiënt onnodig lang in onzekerheid verkeerde.

 

Misbruik

Fysiotherapeut Ivo van Loo streed voorheen als voorzitter van Stichting Revalidatiegeneeskunde Nederland tegen de afwijzing door verzekeraars van door behandelend artsen geïndiceerde zorg. ‘Verzekeraars misbruiken in feite de machtigingsaanvraag om dure behandelingen te voorkomen. Vooraf mogen ze alleen juridisch toetsen of de verwijzing klopt en de behandeling voldoet aan de richtlijnen. Van de wet mogen ze achteraf een materiële controle uitvoeren als ze de geleverde zorg niet vertrouwen.’

Van Loo ziet deze tuchtrechtelijke waarschuwing als een doorbraak. ‘Zoals deze zijn er nog duizenden zaken waarbij medisch adviseurs buiten hun boekje gaan en behandelingen onrechtmatig afwijzen. Verzekeraars proberen al jaren op de stoel van de arts te zitten. In talloze rechtszaken zijn ze daarin teruggefloten. Volgens zorgverzekeraars is er te weinig wetenschappelijk bewijs dat medisch-specialistische revalidatie een goed resultaat oplevert.’

 

Onvoldoende houvast

Zorginstituut Nederland heeft in 2015 een standpunt uitgebracht over medisch-specialistische revalidatie, maar dit biedt onvoldoende houvast voor aanbieders en verzekeraars, zegt het zelf. Een nieuw standpunt is daarom in voorbereiding. De Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) is betrokken zowel bij de overkoepelende klankbordgroep als bij diverse werkgroepen.

Een woordvoerder van Zilveren Kruis zegt in een reactie: ‘Het betreft hier een zzp’er die tijdelijk bij Zilveren Kruis werkzaamheden heeft verricht. Deze persoon is – uiteraard – niet meer werkzaam bij ons. De contractafspraak met deze zzp’er hebben we niet verlengd omdat we niet tevreden waren.’

lees ook
Nieuws
  • Eva Nyst

    Eva Nyst (1973) is journalist bij Medisch Contact en heeft als aandachtsgebieden veiligheid, recht, ethiek en preventie.  

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • P.J.M. van Loon

    Orthopeed / houdingsdeskundige, Oosterbeek

    13-11-2021 12:22

    Het grote "monster", waar zorgverzekeraars tegen "strijden" en waar deze discussie ook vandaan komt, is de ongebreidelde toename van de Socio-economic Burden nummer een: de rugklachten. RIVM : al 2 miljoen en in haar Toekomstverkenning met artrose e...xponentieel , ver boven de vergrijzingscurve, uitstijgend tot 2040. Het hele medisch apparaat en "de wetenschap" is niet in staat gebleken, of is dat gaan vergeten, aan het ontstaan een eensluidende etiologie te hangen en dus moeten we in de aanpak een eenduidige oplossing of set van oplossingen ontberen. De directe invloed van veel (verkeerd) zitten op de rug, zeker die in de groei, wordt niet als onderbouwde kennis gedeeld. Dat maakt de (para-)medische beroepsgroepen, die zich hier mee bemoeien zwak, of het nu de revalidatiegeneeskunde, de orthopedie/ neurochirurgie, de fysiotherapie, de psychologie of de farmacie is. Terwijl de oplossing in de preventie had kunnen liggen, als we de vertrouwde kennis hoe we kinderen van jongs af aan een sterke gezonde rug kunnen helpen, de gezonde houding vanuit de jeugd beschermt namelijk tegen degeneratie bij verstandig gebruik, niet zo massaal uit de medische kennis hadden geduwd ( de USA had deze kennis nooit). De biomechanische en neurodynamische kennis, die hier ( b.v. in het gymnastiekonderwijs) achter stak is helemaal niet moeilijk te begrijpen. Ik leerde weer, dat je 'de houding' bij ieder probleem van de rug als eerste weer moet aanpakken. Een beproefd recept uit de klassieke orthopedie/ heilgymnastiek/ Mensendieck en Cesartherapie. Zorgverzekeraars snappen maar moeilijk dat investeren in preventie-geneeskunde niet 'wetenschappelijk' bewijsbaar is, maar pas na decennia bij CBS en RIVM duidelijk worden.
    Het gevecht zal nog wel even duren...

    Het grote "monster", waar zorgverzekeraars tegen "strijden" en waar deze discussie ook vandaan komt, is de ongebreidelde toename van de Socio-economic Burden nummer een: de rugklachten. RIVM : al 2 miljoen en in haar Toekomstverkenning met artrose exponentieel , ver boven de vergrijzingscurve, uitstijgend tot 2040. Het hele medisch apparaat en "de wetenschap" is niet in staat gebleken, of is dat gaan vergeten, aan het ontstaan een eensluidende etiologie te hangen en dus moeten we in de aanpak een eenduidige oplossing of set van oplossingen ontberen. De directe invloed van veel (verkeerd) zitten op de rug, zeker die in de groei, wordt niet als onderbouwde kennis gedeeld. Dat maakt de (para-)medische beroepsgroepen, die zich hier mee bemoeien zwak, of het nu de revalidatiegeneeskunde, de orthopedie/ neurochirurgie, de fysiotherapie, de psychologie of de farmacie is. Terwijl de oplossing in de preventie had kunnen liggen, als we de vertrouwde kennis hoe we kinderen van jongs af aan een sterke gezonde rug kunnen helpen, de gezonde houding vanuit de jeugd beschermt namelijk tegen degeneratie bij verstandig gebruik, niet zo massaal uit de medische kennis hadden geduwd ( de USA had deze kennis nooit). De biomechanische en neurodynamische kennis, die hier ( b.v. in het gymnastiekonderwijs) achter stak is helemaal niet moeilijk te begrijpen. Ik leerde weer, dat je 'de houding' bij ieder probleem van de rug als eerste weer moet aanpakken. Een beproefd recept uit de klassieke orthopedie/ heilgymnastiek/ Mensendieck en Cesartherapie. Zorgverzekeraars snappen maar moeilijk dat investeren in preventie-geneeskunde niet 'wetenschappelijk' bewijsbaar is, maar pas na decennia bij CBS en RIVM duidelijk worden.
    Het gevecht zal nog wel even duren...

  • B. Drentje

    revalidatiearts np, Delft

    12-11-2021 11:29

    Een medisch adviseur van een grote zorgverzekeraar dient van onbesproken gedrag te zijn. Schrijnend is dat deze "zaak" niet op zichzelf staat. Met name Zilveren Kruis , maar ook andere verzekeraars, zijn een massaal offensief aangegaan met niet-gecon...tracteerde zorginstellingen op het gebied van medisch-specialistische revalidatie, meestal zelfstandige behandelcentra, zoals ook in het artikel genoemde Stichting Revalidatiegeneeskunde Nederland. Dit offensief is gestoeld op een historisch ontstaan wantrouwen jegens de collega's die er werkzaam zijn. Er zijn inderdaad al diverse rechtszaken aangespannen waarin de verzekeraars zijn teruggefloten, zonder zich daar overigens ook maar iets van aan te trekken. Vertrouwen gaat te paard en komt te voet.
    Dit offensief dient onmiddellijk gestaakt te worden in afwachting van het nieuwe ZiN standpunt. Ondertussen kan dan gewerkt worden aan het broodnodige herstel van vertrouwen.

    Een medisch adviseur van een grote zorgverzekeraar dient van onbesproken gedrag te zijn. Schrijnend is dat deze "zaak" niet op zichzelf staat. Met name Zilveren Kruis , maar ook andere verzekeraars, zijn een massaal offensief aangegaan met niet-gecontracteerde zorginstellingen op het gebied van medisch-specialistische revalidatie, meestal zelfstandige behandelcentra, zoals ook in het artikel genoemde Stichting Revalidatiegeneeskunde Nederland. Dit offensief is gestoeld op een historisch ontstaan wantrouwen jegens de collega's die er werkzaam zijn. Er zijn inderdaad al diverse rechtszaken aangespannen waarin de verzekeraars zijn teruggefloten, zonder zich daar overigens ook maar iets van aan te trekken. Vertrouwen gaat te paard en komt te voet.
    Dit offensief dient onmiddellijk gestaakt te worden in afwachting van het nieuwe ZiN standpunt. Ondertussen kan dan gewerkt worden aan het broodnodige herstel van vertrouwen.

    • T.J.W. de Ruiter

      revalidatiearts, HENGELO OV

      12-11-2021 18:44

      Ik spreek noodgedwongen regelmatig met de medisch adviseurs en ken de standpunten inmiddels.
      Pas daarvoor op. Het gaat niet meer alleen om de niet gecontracteerde zorg in ZBC's. De gehele revalidatiegeneeskunde ligt met haar hoofd op het hakblok. ...
      Zorgverzekeraars houden zich aan hun zelfgemaakte strenge regels. De hoofdregel is: Geen RCT is niet bewezen. Niet bewezen is bewezen niet. Bewezen niet is niet betalen.
      Binnen de revalidatie behandelen we functionele diagnoses. Die zie je niet op de foto, dus niet bewezen.
      De beweging die gaande is vanuit de almachtige zorgverzekeraars, is echt heel eng.
      Er zijn overigens, ben ik met coll van Loon eens, adviseurs en verzekeraars waar op voet van vertrouwen en gelijkheid gediscussieerd kan worden over indicaties. En het mooie is: die maken ook goede winst. Een goed geplaatste indicatie kan op termijn juist geld opleveren.
      Anderen blijven daarentegen zeggen; "ik ben het voor 100% met je indicatie eens en andere opties zijn er niet maar het blijft toch nee omdat ik het zeg"

      Ik spreek noodgedwongen regelmatig met de medisch adviseurs en ken de standpunten inmiddels.
      Pas daarvoor op. Het gaat niet meer alleen om de niet gecontracteerde zorg in ZBC's. De gehele revalidatiegeneeskunde ligt met haar hoofd op het hakblok.
      Zorgverzekeraars houden zich aan hun zelfgemaakte strenge regels. De hoofdregel is: Geen RCT is niet bewezen. Niet bewezen is bewezen niet. Bewezen niet is niet betalen.
      Binnen de revalidatie behandelen we functionele diagnoses. Die zie je niet op de foto, dus niet bewezen.
      De beweging die gaande is vanuit de almachtige zorgverzekeraars, is echt heel eng.
      Er zijn overigens, ben ik met coll van Loon eens, adviseurs en verzekeraars waar op voet van vertrouwen en gelijkheid gediscussieerd kan worden over indicaties. En het mooie is: die maken ook goede winst. Een goed geplaatste indicatie kan op termijn juist geld opleveren.
      Anderen blijven daarentegen zeggen; "ik ben het voor 100% met je indicatie eens en andere opties zijn er niet maar het blijft toch nee omdat ik het zeg"

  • P.J.M. van Loon

    Orthopeed / houdingsdeskundige, Oosterbeek

    07-11-2021 12:41

    Het meest verontrustende aan het verhaal is de reactie van Zilveren Kruis! Waarom kregen zij de tik niet?
    Uit eigen ervaring met goede medisch ( oudere) adviseurs bij Zilveren Kruis, weet ik dat zij geen onafhankelijkheid kunnen (of durven) tonen, ...omdat de "boekhouders en de managers" er de dienst uitmaken. Bij geregelde afwijzingen van custom made correctiebraces (TLI) voor houdingsstoornissen (scoliose, kyfose, stenose) voor mijn patiënten, vaak zelf gaan opbellen tot ik de adviseur te pakken had. Bij Zilveren Kruis en bij Menzis artsen aan de lijn getroffen, die geen andere attitude dan "dit zijn de regels rond medische hulpmiddelen", "u wilt de zorg toch ook betaalbaar houden?" of "heeft uw het bewezen? " ( wat zo is) als 'line of defense' hadden.
    Het wordt er voor de patiënten niet makkelijker op, deze attitude bij de zorgverzekeraars. Maar voor de dokters, die de meer preventieve of conservatieve aanpak voorstaan, ook niet.

    Het meest verontrustende aan het verhaal is de reactie van Zilveren Kruis! Waarom kregen zij de tik niet?
    Uit eigen ervaring met goede medisch ( oudere) adviseurs bij Zilveren Kruis, weet ik dat zij geen onafhankelijkheid kunnen (of durven) tonen, omdat de "boekhouders en de managers" er de dienst uitmaken. Bij geregelde afwijzingen van custom made correctiebraces (TLI) voor houdingsstoornissen (scoliose, kyfose, stenose) voor mijn patiënten, vaak zelf gaan opbellen tot ik de adviseur te pakken had. Bij Zilveren Kruis en bij Menzis artsen aan de lijn getroffen, die geen andere attitude dan "dit zijn de regels rond medische hulpmiddelen", "u wilt de zorg toch ook betaalbaar houden?" of "heeft uw het bewezen? " ( wat zo is) als 'line of defense' hadden.
    Het wordt er voor de patiënten niet makkelijker op, deze attitude bij de zorgverzekeraars. Maar voor de dokters, die de meer preventieve of conservatieve aanpak voorstaan, ook niet.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.