Trombectomie bij herseninfarct veiliger door Nederlands onderzoek

Het is af te raden bloedverdunners te geven tijdens een trombectomie na een acuut, groot ischemisch herseninfarct. Het verhoogt de kans op herstel niet, en kan bovendien leiden tot ernstige complicaties.

Dat blijkt uit een RCT, de MR CLEAN-MED-trial, waarin patiënten die tijdens een trombectomie bloedverdunners kregen in de vorm van aspirine (acetylsalicylzuur) of heparine, werden vergeleken met een controlegroep die deze middelen niet kreeg. Het onderzoek werd gecoördineerd door het Erasmus MC; Wouter van der Steen e.a. publiceren de resultaten in The Lancet.

Gestaakt

In de groep die via een infuus ofwel aspirine ofwel heparine kreeg, was het risico op ernstige hersenbloedingen significant groter dan bij patiënten uit de controlegroep. In de eerste groep kwamen ongeveer twee keer zo vaak ernstige hersenbloedingen voor als bij patiënten die deze middelen niet kregen. Het ging om 14 procent van de patiënten in de acetylsalicylzuurgroep en 13 procent in de heparinegroep, versus 7 procent van de patiënten in de controlegroep. In totaal includeerden de onderzoekers 628 patiënten in de studie, totdat het onderzoek op basis van een tussentijdse veiligheidsanalyse in februari vorig jaar vroegtijdig werd gestaakt.

Intracraniële bloedingen

De uitkomsten zijn zeer relevant, want er bestaat wereldwijd grote praktijkvariatie in het gebruik van beide middelen tijdens trombectomie, weet neuroloog en laatste auteur Bob Roozenbeek. ‘Die variatie is verklaarbaar, gezien de wisselende uitkomsten van een reeks observationele studies.’ Zo was er een studie die geen significant verschil in functionele uitkomst liet zien tussen patiënten behandeld mét en patiënten zonder intraveneuze heparine tijdens endovasculaire therapie. Maar die studie liet ook zien dat centra die vaker heparine gebruikten betere resultaten boekten. Andere observationele studies rapporteerden weliswaar een lichte toename van symptomatische intracraniële bloedingen, maar suggereerden ook een gunstig effect op de neurologische of functionele uitkomst.

'Dat aspirine en heparine leiden tot meer hersenbloedingen komt waarschijnlijk doordat het hersenweefsel beschadigd is door het grote infarct.'

De resultaten van de RCT waren dus niet conform de verwachtingen. Roozenbeek legt uit hoe dat volgens hem zit: ‘We gingen ervan uit dat met trombectomie het grote stolsel uit de hersenslagader succesvol kan worden verwijderd, en dat met bloedverdunners kleine afsluitingen in de kleinere bloedvaten zijn op te lossen, wat de doorbloeding zal verbeteren. We wisten wel dat het risico op het krijgen van een bloeding wat hoger zou zijn, maar we namen ook aan dat dit nadeel niet zou opwegen tegen het mogelijke voordeel van het openen van die kleine vaten. Dat was overigens ook ingegeven door de uitkomsten van andere behandelingen die in de beroertezorg worden toegepast, zoals trombolyse, waarbij het risico op het krijgen van een bloeding weliswaar sterk verhoogd is, maar waarvan we ook weten dat het herstel wordt bevorderd doordat de bloedvaten beter opengaan. Dat aspirine en heparine, zoals nu is gebleken, wel degelijk leiden tot meer hersenbloedingen komt waarschijnlijk doordat het hersenweefsel beschadigd is door het grote infarct. Het is daardoor kwetsbaar en gevoeliger voor bloedingen.’ Volgens Roozenbeek is met het nieuwe onderzoek de kracht van de RCT weer eens bewezen: met observationele studies valt lang niet altijd voor alle confounders te corrigeren, hetgeen bevindingen minder betrouwbaar maakt.

Aanpassen richtlijn

Aan de MR CLEAN-MED-studie namen vijftien centra in Nederland deel – dat zijn bijna alle ziekenhuizen die trombectomie toepassen. De verwachting is dat die hun behandeling nu zullen aanpassen. De uitkomsten zullen ook hun neerslag krijgen in de richtlijn, verwacht Roozenbeek, die zelf voorzitter is van de richtlijnwerkgroep in Nederland. ‘Ook internationale richtlijnen zullen op termijn ongetwijfeld worden aangepast’.

Het onderzoek in de The Lancet: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)00014-9