Tranexaminezuur na subarachnoïdale bloeding definitief uit de gratie

Patiënten met een ernstig hersentrauma of een subarachnoïdale bloeding hebben geen voordeel van de snelle toepassing van tranexaminezuur, eerder misschien zelfs nadeel.

Zo lieten Sebastiaan Bossers e.a. (Amsterdam UMC) onlangs in JAMA Neurology zien dat het middel de kans op overlijden binnen dertig dagen juist verhoogt bij een subgroep van patiënten met ernstig hersenletsel zonder andere bloedingen. Tot die vaststelling komen de onderzoekers na analyse van de gegevens van 1827 patiënten (70% mannen, gemiddelde leeftijd 45 jaar). Daarbij vergeleken ze patiënten die het middel kregen met patiënten die het niet kregen, en volgden ze hen een jaar.

Het gaat om een observationele studie, dus is het moeilijk te bepalen wat de exacte oorzaak is van de verhoogde mortaliteit.

Bij de heterogene groep van patiënten met gecombineerde intracraniële en extracraniële verwondingen, en dus niet met uitsluitend traumatisch hersenletsel, was er geen verschil in sterfte na toediening van tranexaminezuur. Mogelijk dat de voordelige effecten van tranexaminezuur bij extracraniële bloedingen, die zijn gevonden in eerdere onderzoeken, in die gevallen de nadelige effecten bij intracraniële bloedingen op een of andere wijze compenseren, zo opperen de onderzoekers.

Verwoestende gevolgen

In een tweede multicenter uitgevoerde prospectieve, gerandomiseerd studie gepubliceerd in The Lancet werd het vroegtijdig toedienen van tranexaminezuur vergeleken met alleen standaardbehandeling op de klinische uitkomst na zes maanden bij patiënten met een aneurysmale subarachnoïdale bloeding. De reden om antifibrinolytische therapie te overwegen is evident: opnieuw bloeden heeft vaak verwoestende gevolgen. In de ‘intention to treat’-analyse werd een goed klinisch resultaat waargenomen bij 287 van 475 (60%) patiënten in de tranexaminezuurgroep en bij 300 van 470 (64%) patiënten in de controlegroep. Herbloeding na randomisatie en vóór behandeling van het aneurysma vond plaats in 49 (10%) in de tranexaminezuurgroep en in 66 (14%) in de controlegroep. ‘Ook deze studie laat geen positief effect van tranexaminezuur zien op de uitkomst. We zien zelfs een nadelig effect van tranexaminezuur bij een strengere keuze van goede versus slechte uitkomst’, zegt eerste auteur René Post, neurochirurg in het Amsterdam UMC.

Hoe kan dat? Post: ‘Mogelijk dat op het moment van de bloeding ook andere, kleine bloedpropjes in de hersenen zelf ontstaan. Als je dan tranexaminezuur geeft, zullen die te langzaam oplossen. Maar dat is louter theorie. We kijken nog wel naar een mogelijke subgroep: we deden namelijk een pragmatische trial en dat betekent dat er ook een paar patiënten bij zaten die geen aneurysma hadden, daar moet je immers aanvullende scan voor maken, en niet elk ziekenhuis is daarmee uitgerust. Maar veel verwachten we niet van dat nadere onderzoek.’

Toegevoegde waarde

De resultaten van de trial maken, volgens Post, een einde aan de discussie die al sinds de jaren zeventig gaande is, namelijk of tranexaminezuur van meerwaarde kan zijn bij deze patiënten.

Eerder onderzoek liet al zien dat antifibrinolytica de kans op herbloedingen kunnen verminderen, maar dat dit ten koste kan gaan van een groter cumulatief risico op cerebrale ischemie en dat het geen algeheel gunstig effect heeft op sterfte of invaliditeit. Post: ‘We behandelen in Nederland en elders aneurysma’s nu heel snel, daarom valt de toegevoegde waarde van dit middel weg. Ook in de controlegroep traden immers relatief weinig nieuwe bloedingen op.’ Zou nog sneller geven dan misschien een optie zijn? Dat vindt Post geen goed idee: ‘Dan zou je het al in de ambulance moeten geven, maar dan loop je het risico dat je met een ander ziektebeeld te maken hebt waarbij je het middel juist niet wil geven, denk bijvoorbeeld aan een bloedprop in een van de grote vaten in de hersenen.’

Momenteel is in Nederland en Europa tranexaminezuur al nauwelijks meer een standaardonderdeel van het behandelbeleid. Maar in de VS wordt het, volgens Post, in de richtlijnen nog vermeld als een middel dat te overwegen is. Post verwacht dat zijn onderzoek ook daar een einde aan zal maken.

doi:10.1001/jamaneurol.2020.4596.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)32518-6