Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
Nieuws

Strengere spelregels voor zorgverzekeraar die indicatie betwist

1 reactie

Zorgverzekeraars moeten het beter motiveren als zij afwijken van het oordeel van een indicerend revalidatiearts. Dat blijkt uit twee rechtszaken die afgelopen weken zijn gevoerd door aanbieders van medisch-specialistische revalidatiezorg. Zij vonden dat zorgverzekeraars op de stoel van revalidatieartsen waren gaan zitten bij de beoordeling van de machtigingsaanvragen.

De Amsterdamse revalidatieorganisatie OCA en de Zeeuwse revalidatieaanbieder Stichting Revalidatiegeneeskunde Nederland (SRN) hadden vergelijkbare bezwaren geuit in rechtszaken tegen een zorgverzekeraar met wie ze geen contract hadden. In beide zaken ging het om de machtigingsvereiste die zorgverzekeraars hanteren: patiënten die zorg willen van een niet-gecontracteerde partij moeten dan eerst toestemming van de verzekeraar vragen om behandeling vergoed te krijgen.

OCA vond dat Zilveren Kruis beter moet onderbouwen waarom het machtigingsaanvragen van OCA afwijst, en moet bewijzen als een indicerend arts zou zijn afgeweken van beroepsnormen bij zijn indicatie. SRN verlangde, samen met twintig patiënten, van VGZ dat de indicatie van een revalidatiearts uitgangspunt is bij het toetsen van machtigingen. Ook wilden de partijen dat al afgewezen aanvragen opnieuw zouden worden beoordeeld.

De rechters in beide zaken leggen in hun uitspraken striktere speelruimte op aan de zorgverzekeraars. In het kort geding tussen SRN en VGZ constateerde de rechter van de rechtbank Gelderland dat een medisch adviseur van VGZ afwijzingen ‘zeer summier’ had onderbouwd, en dat deze niet objectief en toetsbaar genoeg waren. De rechter heeft geoordeeld dat de eerder afgewezen aanvragen opnieuw moeten worden beoordeeld, en dat daarbij het oordeel van de revalidatiearts als uitgangspunt moet worden genomen. Afwijkingen van dat oordeel moeten ‘objectief en toetsbaar worden gemotiveerd, aan de hand van landelijke richtlijnen of anderszins gedocumenteerde beroepsnormen’.

In de zaak tussen OCA en Zilveren Kruis ligt er inmiddels een hogerberoepsuitspraak van het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden dat er ook toe strekt dat Zilveren Kruis zijn afwijzingen beter moet onderbouwen, namelijk in het geval dat de verzekeraar een indicatie onnavolgbaar vindt. In zo’n geval moet Zilveren Kruis van de rechter de revalidatiearts uitnodigen voor een fysiek of telefonisch gesprek om de indicatie toe te lichten. En Zilveren Kruis moet dan duidelijk motiveren waarom de eerder verstrekte informatie niet voldoet. De rechter legde een dwangsom op van 5000 euro voor elke keer dat de verzekeraar in gebreke blijft.

Jurist Koen Mous, die in beide zaken de revalidatieaanbieders vertegenwoordigde, vindt dat de uitspraken duidelijk maken dat ‘de zorgverzekeraar niet op de stoel van de arts mag gaan zitten’ en dat er ‘geen plaats is voor willekeur op basis van persoonlijke opvattingen’. Mous is ook zegsman van de Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze, die strijdt tegen lagere vergoedingen voor niet-gecontracteerde partijen.

lees ook

Nieuws
  • Ilse Kleijne

    Ilse Kleijne-Thoonsen is journalist bij Medisch Contact, met een focus op politiek en financiën.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Petra Peek, Waarnemend huisarts, Heerhugowaard 06-01-2020 10:19

    "Gelukkig een paar positieve uitspraken van de rechter. Deze vind ik wel weer wat: "In zo’n geval moet Zilveren Kruis van de rechter de revalidatiearts uitnodigen voor een fysiek of telefonisch gesprek om de indicatie toe te lichten". Of de revalidatiearts even tijd wil maken nog wat extra "toelichtconsulten" in te plannen. Alsof dokters voor de lol wat indicatiebriefjes en machtigingen maken..."

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.