Slopende zoektocht naar een diagnose
3 reactiesDe zoektocht naar de juiste diagnose kan slopend zijn voor patiënt én diens omgeving. Enige tijd geleden kreeg mijn echtgenote, om half tien ’s avonds, een hevige acute pijnaanval retrosternaal, uitstralend naar de hals, met duizeligheid, collapsneiging en tensiedaling.
Via 112 werd zij per ambulance met spoed, onder verdenking hartinfarct, gepresenteerd op de eersteharthulp van academisch ziekenhuis A, en opgenomen. De behandeling was: infuus, pijnbestrijding, nitrobaat sublinguaal. Na korte tijd was de pijn verdwenen, en aanvullend onderzoek gaf normale hartenzymen (twee keer bepaald), normale tensie en normaal ecg. Om 4 uur ’s nachts kon zij weer naar huis, met als diagnose ‘spierscheurtje in de hals’. Wij vertrokken vol vragen.
Twee dagen daarna kreeg zij hoge koorts, kortademigheid en hoesten. Na een eerste behandeling met antibiotica, zonder effect, werd zij opgenomen in ziekenhuis B.
Daar werd pleuravocht in de linkerthorax en in geringere mate in het pericard waargenomen. De behandeling bestond uit thoraxdrainage (2,5 liter bloederig vocht) en antibiotica intraveneus, daarnaast antistolling en door medicatie regulering van de hartactie (boezemfibrilleren).
Zeer uitgebreid aanvullend onderzoek volgde. Thoraxfoto’s, CT-thorax, CT-longembolie, PET-scan en herhaalde bloedonderzoeken leverden, behalve de eerder beschreven vochtophopingen, leukocytose en geringe SS-verhoging op. Echografie van het hart bracht, behalve pericardvocht, geen afwijkingen en geen klepvitium aan het licht.
Na twee weken verbeterde haar algehele toestand en kon zij weer naar huis. In de ontslag-brief was de diagnose: pleura-/pericardvocht e.c.i., geen reumatische afwijking.
Maar onze zorgen bleven, want vermoeidheid en benauwdheid waren niet weg en ook was er een zeer snelle hartactie, in rust 120/min. Bij een herhaald bezoek aan de huisarts trachtte deze ons weer gerust te stellen. Wat niet geheel lukte.
Weer vier weken later, dus ongeveer acht weken na de eerste pijnaanval, werd zoals afgesproken een controle-echografie uitgevoerd van het hart. Dit gebeurde door een zeer ervaren echografie-analiste, die tevens uitleg aan leerlingen gaf van de waargenomen beelden, en hierbij ook de grote vaten in beeld bracht. Daarbij schrok de analiste, want er werd een diameter van de aorta ascendens van 8,5 cm waargenomen.
Er ontstond grote opschudding en er volgde een spoedangio-CT, waarbij de diagnose werd bevestigd. Grote paniek en zorgen.
Na overleg met academisch ziekenhuis C, werd een spoedoverplaatsing daarnaartoe verzorgd. Daar is de tensie op de dag voor Kerstmis laag gehouden en is mijn vrouw op eerste kerstdag geopereerd.
De operatie duurde tot 18 uur ’s avonds en was succesvol. Er werd een supracoronaire aorta-ascendensvervanging en tevens een proximale aortaboogvervanging verricht door middel van een Anteflow Gelwaeve 28 mm-prothese. De aortaklepbasis werd aangepast, terwijl de kleppen zelf goed sufficiënt bleken. Totale operatieduur: tien uur. Onze dank was groot.
Het postoperatieve beloop werd gecompliceerd door een urineweginfectie, maar de mobilisatie en het herstel verliepen voorspoedig. Na zestien dagen is mijn vrouw naar huis ontslagen. Verdere revalidatie en herstel gingen naar tevredenheid. Iedereen blij.
Maar toch: de diagnose is dus pas na twee maanden gesteld, en elf medici hebben niet aan de mogelijkheid gedacht (ook wijzelf niet!).
Gelukkig is alles goed gekomen, maar wij willen toch, door het beloop uitgebreid te beschrijven, hiermee nogmaals de diagnose onder de aandacht brengen.
Meer praktijkperikelen
Raymond Leclercq
huisarts in ruste, Maastricht
Dit dramatische verhaal herinnerde me aan een mogelijk identieke klinische diagnose. Mijn patiënt overleed op de afdeling Interne Geneeskunde, zonder aanwezigheid van medisch personeel, met de voorgeschiedenis van een bewezen Marfan. Helaas werd er n...iet aan een aortaal aneurysma gedacht, maar aangenomen dat de op dat moment aantoonbare galstenen de verklaring van de pijn op de borst was. Obductie werd helaas geweigerd.
Bas Verheij
"rustend huisarts", Abcoude
Geheel eens met collega de Cuijper. Al eind 60er jaren van de vorige eeuw was dit datgene wat professor Frenkel ons voorhield. Niet blind allerlei onderzoek doen maar eerst nadenken alvorens de differentiele diagnose te bevestigen of ontkennen. Ook... als huisarts was dat steeds de beste leidraad.
R.V.M. de Cuijper
Radioloog, Kropswolde
Indrukwekkend verhaal, welke ook enkel vragen oproept.
In de eerste plaats had een gedilateerde aorta ascendens duidelijk zichtbaar moeten zijn op de verrichte CT-scans en PET-scan, zeker in die mate. Ook al zijn het geen gerichte CTA's. Je zou dus ...bijna denken dat dit toen nog niet het geval was.
Dat het aneurysma in 6 weken ontstaat is ook al uitzonderlijk, tenzij het een mycotisch aneurysma zou zijn (ik laat een type A-dissectie even buiten beschouwing), waarbij je misschien toch iets had mogen verwachten van de PET-scan. Of toch een onderliggende bindweefselaandoening?
Het belangrijkste wat we hieruit kunnen leren is, denk ik, dat je nog zoveel beeldvorming ergens tegenaan kan gooien, maar als er geen fatsoenlijk klinisch redeneren achter zit, kom je ook nergens.
Helaas is onderhavige manier van diagnostiek bedrijven tegenwoordig eerder regel dan uitzondering.