Schimmels: gevaarlijker dan we denken

De schimmel Candida auris lijkt in de Verenigde Staten bezig aan een opmars. Nederlandse onderzoekers van het Radboudumc-CWZ Expertisecentrum Schimmelinfecties en het RIVM leggen uit wat we weten.

Arts-microbioloog Jochem Buil (Radboudumc) vat nog even samen wat een schimmel ook alweer is: ‘In tegenstelling tot een bacterie, een eencellig prokaryoot, of een virus, een pakketje DNA of RNA met wat eiwitten eromheen, is een schimmel een eukaryoot, die voorkomt in eencellige vorm als een gist of als een complex meercellig organisme: een filamenteuze schimmel. De meeste schimmels zijn niet erg pathogeen, want groeien niet bij temperaturen boven 27 graden. Op enkele uitzonderingen na, zoals Candida auris.’

Mensen met een gezonde afweer worden over het algemeen niet ziek van deze schimmel. Maar mensen met een verminderde afweer, bijvoorbeeld na een orgaantransplantatie, kunnen er wél ernstig ziek van worden, zeker als de schimmel in de bloedbaan terechtkomt. Ongeveer 35 procent van de patiënten overlijdt in dat geval.

Wereldwijd

Candida auris is ontdekt in 2009 en lijkt zich de laatste vijftien jaar wereldwijd te verspreiden. De afgelopen jaren waren er vijf gevallen in Nederland. Het ging hierbij om patiënten die vanuit een ziekenhuis in het buitenland werden overgeplaatst naar een Nederlands ziekenhuis. Deze patiënten bleken de schimmel bij zich te dragen, maar werden er niet ziek van. In sommige landen komt Candida auris wel veel voor, zoals in de Verenigde Staten, India en verschillende landen in Afrika. In de loop van 2021 zijn in de VS bijna 1500 klinische gevallen geregistreerd. In 2019 waren dat er nog maar 500. Volgens onderzoekers van de Centers of Disease Control and Prevention (CDC) zet de trend zich voort: vorig jaar ging het al om bijna 2400 infecties Volgens de CDC sterft bijna de helft van de patiënten die C. auris krijgen binnen negentig dagen.

In Europa is de schimmel in onder meer Spanje en Griekenland aangetroffen. Bij patiënten die vanuit een buitenlands ziekenhuis naar Nederland worden overgeplaatst, wordt volgens de richtlijnen onderzoek gedaan naar de aanwezigheid van resistente bacteriën. Er wordt sterk overwogen om Candida auris toe te voegen aan dit protocol. Zo willen ziekenhuizen de schimmel tijdig signaleren en zo verspreiding voorkomen. Verspreiding gaat door besmetting via handen of medische instrumenten.

Inmiddels staat vast dat C. auris vaak resistent is tegen schimmeldodende medicijnen, en – zorgwekkender – soms zelfs multiresistent. Er zijn drie soorten medicatie beschikbaar: verschillende azolen, liposomaal amfotericine B en echinocandines. Jochem Buil: ‘In het geval van C. auris is inmiddels 90 procent resistent voor flucanozol, een van de azolen. 50 procent is ongevoelig voor liposomaal amfotericine B. In de VS wordt ook een toename gezien van de ongevoeligheid voor echinocandines. Daarbij gaat het nu nog om 5 procent van de gevallen, maar het is wel een zorgelijke ontwikkeling. Echinocandines zijn namelijk eerstekeusgeneesmiddelen voor behandeling van ernstige Candida-infecties.’

Aspergillus fumigatus

Een andere, eveneens nogal zorgwekkende schimmel is Aspergillus fumigatus. Hoogleraar klinische mycologie Paul Verweij (Radboudumc/RIVM): ‘Uit ons onderzoek bleek dat 15 tot 20 procent van de patiënten op de ic met influenza een invasieve aspergillose had. 70 procent van deze patiënten had deze. Het gaat hier dus om een heel vroege co-infectie. In de laatste update van de SWAB-richtlijn hebben we daarom geadviseerd om direct te beginnen met behandelen, ongeacht of deze co-infectie al is aangetoond. En dan ook direct, als dat kan, een bronchoscopie te doen met een BAL (bronchoalveolaire lavage), om zo deze vroege gevallen zo goed mogelijk te behandelen. In het algemeen geldt namelijk: hoe sneller je ingrijpt hoe beter, ofschoon de sterfte ook in die ‘vroege groep’ nog meer dan 50 procent bedraagt.’

Vaak zijn dit patiënten zonder een onderliggende ziekte: ‘In principe kan het iedereen treffen’, aldus Verweij. ‘We ademen die schimmel elke dag in: eigenlijk ondervind je een continue druk van die schimmel en ben je met je afweer in staat die druk weg te nemen door de sporen op te ruimen. Maar bij influenza zien we immuunontregelingen en dat het longepitheel wordt beschadigd door de virusinfectie, en dat maakt dat Aspergillus zijn kans kan grijpen en gaat groeien.’

Er zijn nieuwe geneesmiddelen in ontwikkeling, weet Verweij. Maar makkelijk gaat dat niet: ‘Schimmels en menselijke cellen zijn beide immers eukaryotisch en dat maakt het lastig een target te vinden waarmee je de schimmel kunt doden zonder dat mensen daar toxiciteit van ondervinden.’ Hij vindt dat schimmels vergeleken met bacteriën en virussen in de aandacht van onderzoekers nogal zijn verwaarloosd. Er zijn miljoenen soorten; we kennen er maar vijfhonderd die bij ons een infectie kunnen veroorzaken. Verweij wijst in dat verband ook op de meer dan 4300 mensen in India die tijdens de covidpandemie overleden aan de ziekte mucormycosis, ook wel zwarte schimmel genoemd vanwege de necrotiserende infecties die het veroorzaakt. ‘We hebben ook een aantal gevallen in Nederland gezien. De vraag is: is dat meer dan normaal? We weten het domweg niet.’

Nu nog is onze lichaamstemperatuur een belangrijk afweermechanisme, de meeste schimmels gedijen niet bij hogere temperaturen. Maar er is een theorie die zegt dat dit op den duur kan veranderen. Verweij: ‘Klimaatverandering brengt met zich mee dat zich zo nu en dan op de wereld snikhete perioden voordoen, en die kunnen een sterke evolutionaire selectieprikkel zijn: schimmels passen zich aan die hoge temperaturen aan. Dat wil niet per se zeggen dat we massaal schimmelinfecties gaan oplopen, maar het is wel iets om rekening mee te houden.’

Voorbereiden

Het Radboudumc-CWZ Expertisecentrum Schimmelinfecties, waaraan Verweij en Buil verbonden zijn, is samen met het RIVM aangewezen als referentie- en surveillancelaboratorium. ‘In dit netwerk onderzoeken we de ernst van schimmelinfecties en volgen we trends in resistentie tegen antischimmelmedicijnen. ‘We bereiden ons ook voor op de opkomst van nieuwe schimmels, zoals in dit geval Candida auris’, zegt Thijs Bosch, hoofd van het diagnostisch lab voor bacteriologie en parasitologie van het RIVM. ‘Dat gebeurt onder meer door internationale samenwerking en richtlijnontwikkeling. En we doen aan actieve surveillance, dat betekent dat we de stammen die we vinden typeren en zo vaststellen of er sprake is van een uitbraak. We zijn verder bezig ons te trainen: zodat we op het moment van een uitbraak snel en adequaat kunnen reageren.’