PCR na herstel covid-19 niet per se verontrustend

Een PCR bij patiënten die hersteld zijn van covid-19 valt soms nog dagen later positief uit. Toch is de kans dat een patiënt dan nog besmettelijk is klein, zegt virologe Mariet Feltkamp.

Het RIVM past vrijwel dagelijks richtlijnen en adviezen over covid-19 aan. Eén van die aanpassingen ging over de vraag wanneer herstelde patiënten weer aan de slag mogen. Eerst gold daarvoor: na twee negatieve PCR-uitslagen. Recentelijk is dat veranderd in: na één dag zonder symptomen. Virologe Mariet Feltkamp (LUMC) kan zich hierin vinden, licht zij toe aan de hand van onder meer een nog niet peerreviewed artikel van Roman Wölfel e.a. dat al online verschenen is op medRxiv. Een groep gerenommeerde onderzoekers beschrijft daarin de virologische onderzoeksgegevens van negen Duitse patiënten die in een ziekenhuis in München zijn behandeld. Het ging hier om milde ziektegevallen: slechts twee van de patiënten vertoonden enkele symptomen van een lagereluchtweginfectie.

Cycle threshold

De Duitsers onderzochten het virus op meerdere manieren: ze kweekten, ze voerden RT-PCR’s uit en ze gingen na of er sprake was van actieve replicatie van het virus. Dat laatste wil zeggen dat zij analyseerden of er bepaalde stukken RNA in de stalen aanwezig waren die wijzen op lokale vermeerdering van het virus. De standaardtest voor het aantonen van SARS-CoV-2 is een PCR, die kan aantonen of twee specifieke stukjes van het virale RNA-genoom voorkomen in een staal. Hiervoor wordt het aanwezige RNA eerst vermeerderd, in maximaal veertig rondes, oftewel cycli. Feltkamp: ‘De PCR-machine geeft als uitslag bij hoeveel rondes de test positief is, de cycle threshold, oftewel CT. Bij een CT van 19 is er veel meer viraal materiaal aanwezig dan bij een CT van 40. We noemen de test positief bij een CT tussen de 0 en 40. Als de CT boven de 30 ligt, is er sprake van een zwak signaal, en boven de 35 helemaal.’ Juist bij zo’n zwakker signaal is het de vraag of een patiënt besmettelijk is, zegt Feltkamp: ‘Zeker in de eindfase van een ziekte kan het ook zijn dat je kapotte virusdeeltjes aantreft, die wel RNA bevatten, maar niet infectieus zijn. Het is helaas extreem moeilijk om na te gaan welke CT hoort bij een actieve infectie en welke bij rest-RNA.’ De studie van Wölfel e.a. is om die reden interessant: deze laat zien dat de PCR tijdens de eerste week van de symptomen hoog was en soms hoog bleef in de week daarna. Het virus kon in die tweede week echter niet meer worden gekweekt (uit sputum en keelwat). Vanuit ontlasting kon op geen enkel moment een virus worden gekweekt (maar viraal RNA was daarin wel aantoonbaar met PCR). Na de vijfde dag was er ook geen sprake van actieve replicatie volgens de hierboven beschreven methode.

Singapore

Dat kan mogelijk ook de resultaten verklaren van een studie over achttien covid-19-patiënten uit Singapore. Barnaby Edward Young e.a. publiceerden hierover in JAMA. Ook bij hen was overwegend sprake van een mild verlopende bovensteluchtweginfectie. Bij acht van hen gaven de PCR’s positieve uitslagen tot vele dagen nadat hun symptomen al over waren. Feltkamp: ‘Maar als je kijkt naar de CT’s, dan zie je overwegend hetzelfde beeld: een lage CT in de beginfase, wat wijst op veel virusdeeltjes, en een hoge CT in de eindfase, wat wil zeggen dat je nog maar weinig viraal RNA aantreft, en waarbij het mogelijk om kapotte virusdeeltjes gaat. De CT is in veel gevallen boven de 30, wat voor de meeste virussen betekent dat je ze dan al niet meer kunt kweken uit de staal, en dan is de kans dat de patiënt de ziekte verspreidt veel kleiner. Dat is wel voor elk virus anders, dus of dit voor SARS-CoV-2 ook geldt, weten we nog niet zeker.’