Patiënt schuift aan bij bespreken van complicaties

Het beloop van deze calamiteit laat zien dat het bespreken van complicaties in veel ziekenhuizen verbetering behoeft en dat meer openheid van belang is om dat te bewerkstelligen. Transparantie staat dan ook hoog op de agenda van veel ziekenhuizen. Bij de complicatiebespreking spreken artsen onderling over complicaties, om ervan te leren en om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Tijdsduur, inhoud en frequentie van deze besprekingen verschillen per afdeling en per ziekenhuis. Over de impact van de complicatiebespreking op de klinische praktijk bestaat ontevredenheid.¹

Partner

Het Radboudumc streeft naar zorgver­betering en -innovatie; ‘de patiënt als partner’ is daarvan één van de belangrijkste aspecten. De patiënt uitnodigen bij besprekingen die normaliter alleen door zorgverleners worden bijgewoond, past bij de ontwikkeling naar een meer gelijkwaardige arts-patiëntrelatie met meer ruimte voor de autonomie van de patiënt.

Patiëntparticipatie heeft een positieve impact op onder meer medisch onderwijs, onderzoek, en het beleid in ziekenhuizen. Patiëntgericht werken kan leiden tot veiligere zorg, nieuwe inzichten en mogelijk minder klachten en onbegrip bij de patiënt. Liggen er kansen voor patiënt­participatie bij de complicatiebespreking? De afdeling Gynaecologische Oncologie van het Radboudumc is in 2017 gestart om patiënten (en naasten) uit te nodigen bij de complicatiebespreking. Inmiddels is het gestandaardiseerde zorg en zijn op deze wijze meer dan twintig complicaties besproken. In principe zijn álle complicaties die peri- of postoperatief ontstaan, geschikt om met de patiënt te bespreken (zie kader).

Het betrekken van patiënten bij een complicatiebespreking roept ook vragen op. Kun je als zorgverleners nog wel openlijk discussiëren over complicaties als de patiënt daarbij aanwezig is? Houden zorgverleners dan geen informatie achter? Heeft een bespreking in lekentaal wel dezelfde leeropbrengst voor de deelnemende zorgverleners? Leidt het niet tot meer officiële klachtenprocedures? En is het niet schadelijk voor de patiënt?

Balans opgemaakt

Om deze innovatie succesvol te laten verlopen werd meer aandacht besteed aan de voorbereiding, kregen patiënten de mogelijkheid om iemand mee te nemen, kreeg de voorzitter een grotere rol, pasten zorgverleners hun taalgebruik aan en nam de casemanager (verpleegkundige van de polikliniek) de tijd om voor én na de bespreking met de patiënt in gesprek te gaan.

Na een jaar van complicatiebesprekingen in aanwezigheid van de patiënt, maken we de balans op.² Alle patiënten en de betrokken zorgverleners (stafleden van Gynaecologische Oncologie, aiossen gynaecologie, casemanagers/verpleegkundigen en medisch specialisten van andere afdelingen) zijn geïnterviewd over hun ervaringen.

Zowel patiënten als zorgverleners waren positief verrast door de opbrengst van deze bespreking. Patiënten voelden zich veilig en vertrouwd om hun ervaringen te delen en de bespreking droeg bij aan de emotionele verwerking van zowel patiënten als zorgverleners. Daarnaast kregen patiënten meer begrip voor de toedracht van de complicatie en begrepen zij beter dat zorgverleners ook willen leren van complicaties. De input van de patiënt leidde tot andere, vaak vernieuwende leerpunten. Het implementeren van de leerpunten uit de bespreking is nu beter geborgd: zo blijft de terugkoppeling aan de patiënt over de navolging van de leerpunten op de agenda totdat ze geïmplementeerd zijn. De openheid lijkt meer tevredenheid en begrip te creëren bij patiënten, en tot dusver hebben de besprekingen dan ook níét geleid tot een officiële klacht. Enkele patiënten zagen de complicatiebespreking als een afsluiting van een moeilijke periode.

Omdat de ervaringen na de eerste tien besprekingen overwegend positief waren, is dit concept nu geïntroduceerd als standaardzorg.

De pilot laat echter ook zien dat het betrekken van patiënten bij hun complicatiebespreking uitdagend is. Zo moet er een goede balans worden gevonden tussen aandacht hebben voor de patiënt en het juiste taalgebruik, zonder afbreuk te doen aan de medisch-inhoudelijke zaken. Bij de eerste besprekingen zeiden zorgverleners dat het spannend was om openlijk en vrij te discussiëren over het beloop en ieders verantwoordelijkheden, met name vanwege de aanname dat dit de patiënt zou kunnen schaden. Naarmate zorgverleners vaker deelnamen aan de complicatiebespreking verminderde de spanning, en lukte het beter om de patiënt in medisch-inhoudelijke discussies te betrekken door samen te vatten en vragen te stellen aan de patiënt. Zorgverleners voelden zich meer op hun gemak om gevoelige onderwerpen ter sprake te brengen en een kritische houding aan te nemen ten opzichte van collega’s.

Zorgverleners vreesden met hun openheid de patiënt te kwetsen

Koudwatervrees

De uitdagingen bij de complicatiebespreking nieuwe stijl hebben te maken met waardenconflicten, koudwatervrees en het implementeren van verbeterpunten uit de complicatiebespreking.

Persoonlijke en professionele (morele) waarden van zorgverleners kunnen conflicteren en hun handelen beïnvloeden. Zo zijn openheid en eerlijkheid in deze context van belang om tot de juiste leerpunten te komen, maar die kwamen op verschillende manieren in het geding.

Ten eerste vreesden zorgverleners met hun openheid de patiënt te kwetsen of te schaden. Dit ervaarden de patiënten echter niet zo: zij zijn degenen die hebben meegemaakt wat er wordt besproken. Voor hen was de bespreking een afsluiting of aanvulling op de zorg.

Ten tweede vermoedde men dat je tegen collega’s – vooral uit verschillende disciplines – in deze context niet alles direct zou kunnen zeggen. Directheid zou kunnen leiden tot een negatief en eenzijdig beeld van iemands handelen, wat men deloyaal en oncollegiaal vindt. Maar de gezamenlijke besprekingen maakten duidelijk dat je onderling vrijwel alles kunt benoemen, mits het respect­vol gebeurt. Hierbij speelt de zogenoemde ‘veiligheidsparadox’. Bij besprekingen als deze is veiligheid een noodzakelijke voorwaarde voor een open dialoog en reflectie. Met elkaar een complicatie vanuit verschillende gezichtspunten en waarden bespreken, moet leiden tot meer inzicht voor alle betrokkenen. Juist die andere perspectieven zijn van belang om tot nieuwe inzichten te komen. Paradoxaal genoeg kan het bespreken van die verschillende perspectieven het gevoel van veiligheid juist krenken. Als er echter een cultuur heerst van gedeelde verantwoordelijkheid voor een complicatie, dan is het risico dat openheid het gevoel van veiligheid schaadt, minder groot. De insteek van de bespreking illustreert dit – het uitgangspunt was: ‘Wij hebben een complicatie.’

Of de complicatiebespreking het aantal complicaties en de vermijdbare sterfte vermindert, staat niet vast. Dit komt deels doordat het lastig is om een causaal verband te leggen tussen een bespreking en sterfte of complicaties. Bovendien worden de concrete actiepunten niet altijd bijgehouden, of vervolgd in de tijd, en de gewenste praktijkverandering niet behaald. In de toekomst ligt de uitdaging om positieve effecten van de complicatiebespreking op zorguitkomsten meetbaar te maken, of herkenbaar door te reflecteren op de leerpunten uit de complicatiebespreking. 

auteurs

Britt Myren, medisch antropoloog en onderzoeker, Radboudumc, Nijmegen

Anke Oerlemans, ethicus, Radboudumc, Nijmegen

Petra Zusterzeel, gynaecologisch oncoloog, Radboudumc, Nijmegen

contact

petra.zusterzeel@radboudumc.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

1. de Vos MS, Marang-van de Mheen PJ, Smith AD, Mou D, Whang EE, Hamming JF. Toward Best Practices for Surgical Morbidity and Mortality Conferences: A Mixed Methods Study. J Surg Educ. 2018;75(1):33-42.

2. Myren BJ, Hermens R, Koksma JJ, Bastiaans S, de Hullu JA, Zusterzeel PLM. Openness to new perspectives created by patient participation at the morbidity and mortality meeting. Patient Educ Couns. 2020.