Nieuw medicijn voor kleine groep met ernstig overgewicht

Het Zorginstituut heeft voor het eerst een medicijn goedgekeurd om obesitas te behandelen. Het middel, Saxenda, wordt vergoed voor personen met een BMI van 35 of hoger, die al deelnemen aan een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI). Behandeling kost ongeveer 2600 euro per patiënt per jaar en zit vanaf 1 april in het basispakket.

Voor mensen met een BMI tussen 35 en 40 geldt verder dat zij een van de drie volgende ziekten moeten hebben: een hart- of vaatziekte, slaapapneu of artrose. Patiënten met diabetes type 2 en patiënten die in aanmerking komen voor een maagverkleining zijn uitgesloten. Gebruik van het medicijn moet worden gestopt als het gewicht na drie maanden niet met minstens 5 procent is afgenomen.

Werkzame stof

De werkzame stof in Saxenda is liraglutide: een glucagonachtige peptide (GLP-1)-agonist. Bij hoge bloedglucosespiegels verhoogt liraglutide op een glucoseafhankelijke manier de secretie van insuline door β-cellen en verlaagt het de glucagonafgifte. Omgekeerd vermindert liraglutide tijdens hypoglykemie de insulinesecretie terwijl de glucagonsecretie niet wordt belemmerd. Verder verhoogt het door activering van de GLP-1-receptor het gevoel van verzadiging.

Liraglutide is ook beschikbaar als geneesmiddel onder de merknaam Victoza – in dat geval is het geregistreerd voor de behandeling van diabetes type 2, maar in een andere dosering.

Klinisch relevant effect

In vier RCT’s is de effectiviteit en werkzaamheid van Saxenda bepaald. Daaruit blijkt dat liraglutide als aanvulling op GLI een klinisch relevant effect heeft op het percentage patiënten met een extreem verhoogd ‘gewichtsgerelateerd gezondheidsrisico’ doordat ze bij een BMI van meer dan 35, 10 procent of meer lichaamsgewicht verliezen. Onderzoekers vonden ook een significant effect op cardiometabole risicofactoren als systolische bloeddruk en geglyceerd hemoglobine, maar het effect daarvan is waarschijnlijk niet klinisch relevant. Liraglutide heeft waarschijnlijk ook geen klinisch relevant effect op LDL- en HDL-cholesterol. 

Vraagtekens

Internist-endocrinoloog Roel Hoogma past het middel al enige tijd toe in de Haagse obesitaskliniek waaraan hij verbonden is. Het gaat daarbij om patiënten met een BMI van 35 of minder, met of zonder comorbiditeit – zij moeten het middel dan zelf betalen. Hoogma: ‘De groep voor wie het middel nu zal worden vergoed, is de groep die wij normaal gesproken stevig adviseren een bariatrische ingreep te overwegen, omdat het succes van een GLI hooguit 3 procent is en het succes van Saxenda ongeveer 6 procent is. Je mag dan dus blij zijn dat je het gewicht met ongeveer 10 procent reduceert. Maar met een BMI van 35-40 met comorbiditeit of van boven de 40 kom je zo nooit in een gezonde gewichtsklasse. Dat acht ik kansloos.’ Reden waarom Hoogma vraagtekens plaatst bij de huidige indicatie: ‘Dit bevordert eigenlijk dat zoveel mogelijk mensen geen gebruikmaken van dit middel. Bovendien: de GLI loopt maar een jaar. Wat doe je daarna? Ik zie obesitas als een chronische aandoening; dus is een chronische behandeling noodzakelijk. Je ziet overigens dat het middel niet bij iedereen goed uitpakt: er zijn ook mensen die aankomen. En veel mensen haken af vanwege bijwerkingen.’

Veel effectiever

Zelf maakt Hoogma ook gebruik van andere medicatie. Zoals van de combi naltrexon met bupropion (Mysimba). Of van semaglutide: hij wijst op een recente studie waarin dit middel head-to-head werd vergeleken met liraglutide. Het bleek veel effectiever, en gaf geen uitval. ‘Wat ik hiermee wil zeggen is dat de ene patiënt het goed doet op het ene, de andere op het andere middel. Dat moet je langs de weg van trial-and-error bepalen. Dus geef een middel vier maanden, ga na of de patiënt 5 procent is afgevallen. Zo ja, ga door, zo nee, stop het gebruik ervan.’

Het Zorginstituut brengt voor de zomer van 2022 ook nog advies uit over twee andere middelen voor het behandelen van overgewicht. Het eerdergenoemde Mysimba voor mensen met een BMI van 27 of hoger, en setmelanotide (Imcivree) voor mensen met een zeldzame, erfelijke vorm van obesitas.