Minister verduidelijkt wanneer de vrije artsenkeuze wordt belemmerd
1 reactieMinister Conny Helder (Langdurige Zorg en Sport) komt met een verduidelijking wanneer een beperkte zorgvergoeding te beschouwen valt als belemmering voor het afnemen van ongecontracteerde zorg, en daarmee van de vrije artsenkeuze. Dat blijkt uit een Kamerbrief.
De Kamercommissie voor VWS wilde horen wat volgens de minister de impact is van een uitspraak die de Hoge Raad eind vorig jaar deed over het zogenaamde hinderpaalcriterium in zorgwetgeving. Dat criterium bepaalt dat de vergoedingshoogte niet het gebruiken van zorg mag belemmeren. Dat kan zich voordoen in situaties waarbij zorgverzekeraars een lagere vergoeding aan verzekerden betalen als zij zorg afnemen van een zorgaanbieder die geen contract heeft met hun zorgverzekeraar.
Hinderpaal
In antwoord op Kamervragen geeft Helder onder andere aan dat ze zelf ‘regels voorbereidtover het hinderpaalcriterium’. Daarmee biedt ze meer helderheid wanneer er daadwerkelijk sprake is van een feitelijke hinderpaal, die de vrije artsenkeuze kan beperken, als gevolg van vergoedingskorting. Helder schrijft dat ze het hinderpaalcriterium zal betrekken bij de uitwerking van plannen om de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg te verlagen, zoals is afgesproken in het Integraal Zorgakkoord.
Regels
Volgens Helder betekent de Hoge Raad-uitspraak verder dat zorgverzekeraars op zich wel een generiek kortingspercentage mogen toepassen op de vergoeding voor ongecontracteerde zorg. Maar ook dat zo’n vergoeding in bepaalde gevallen in strijd kan zijn met het hinderpaalcriterium, zoals bijvoorbeeld bij duurdere vormen van zorg. Volgens de ministermoet dat worden beoordeeld op het moment dat een verzekerde voor de keuze staat of hij gebruik wil maken van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Daarbij moet dan worden gekeken naar ‘concrete feiten en omstandigheden’ per situatie, maar kunnen ook ‘eventuele beleidsregels’ een rol spelen, aldus Helder.
Mocht er een hinderpaal blijken, dan kan een zorgverzekeraar dat ondervangen door bijvoorbeeld via een hardheidsclausule of coulanceregeling een uitzondering te maken op dat generieke kortingspercentage, aldus Helder.
Eigen invulling
Juristen die zijn betrokken bij Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze vinden dat zorgverzekeraars door de uitspraak niet langer kunnen werken met ‘generieke kortingspercentages, zonder duidelijke uitzonderingen voor duurdere vormen van zorg’, of als ze ‘vrijblijvende en onzekere hardheidsclausules’ hanteren. Volgens minister Helder dienen zorgverzekeraars de uitspraak te betrekken bij hun vergoedingenbeleid, maar is er ruimte om dat op eigen manier te doen zolang zorgverzekeraars hun keuze kunnen verantwoorden.
Lees ook
C.W. van Haselen
Dermatoloog, Doetinchem
Vrije artsenkeuze en het hinderpaalcriterium
Een reactie op “minister verduidelijkt wanneer de vrije artsenkeuze wordt belemmerd”; MC 16/2023:9.
Ik ben verzekerd bij “De zorgverzekering op maat gemaakt voor mensen in de zorg. Net zoals jij. Met r...uime vergoedingen voor zorgverzekeraars waar zorgmedewerkers behoefte aan hebben”.
In dit geval ben ik als arts een keer die “jij”. Met heup artrose waarvan ik graag zo spoedig mogelijk verlost wil worden, maar dan wel met een prothese “op maat”.
Niet gehinderd door gebrek aan medische kennis vind ik dit op PUBMED: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10052473/
Deze resurfacing prothese wil ik! Ik heb de orthopedische zorg in Nederland hoog in het vaandel staan, maar blijkbaar wordt deze unit niet in Nederland geïmplanteerd. Maar wel in België bij de ANCA-kliniek. En deze orthopeden hebben geen contract met mijn zorgverzekeraar.
Op de site van Zorginstituut Nederland met betrekking tot zorg en buitenland staat hierover het volgende:
“In de Zvw staan geen regels over zorg in het buitenland. Wel geldt het volgende:
Artikel 13 van de Zorgverzekeringswet kent de mogelijkheid om voor zorg uit het basispakket naar een zorgaanbieder te gaan, waarmee de zorgverzekeraar geen overeenkomst heeft. Dat kan ook een zorgaanbieder in het buitenland zijn. Daarom biedt de Zvw werelddekking.
Artikel 2.2, 2e lid, aanhef en sub b, van het Besluit zorgverzekering regelt dat de zorgverzekeraar niet meer hoeft te betalen dan het tarief dat in de Nederlandse marktomstandigheden als redelijk wordt beschouwd. Afhankelijk van de verzekeringspolis, kan de zorgverzekeraar een korting toepassen op de vergoeding. De zorgverzekeraar zal ook het verplichte eigen risico, die voor de zorg in Nederland geldt, in mindering brengen.
Als een behandeling voldoet aan het criterium 'stand van de wetenschap en praktijk’, dus of de behandeling effectief is, en de verzekerde is op de zorg aangewezen, dan heeft een verzekerde ook recht op vergoeding als die behandeling in het buitenland plaatsvindt. Echter, de zorgverzekeraar kan hieraan voorwaarden verbinden. De zorgverzekeraar kan de vergoeding beperken tot het Nederlandse maximumtarief of tot het Nederlandse marktconforme tarief. De polisvoorwaarden geven meer informatie.
Als de verzekerde zorg in het buitenland wil krijgen die hij ook in Nederland kan krijgen, is het verstandig om toestemming te vragen voordat de verzekerde naar het buitenland gaat.”
Omdat ik niet zeker weet of mijn zorgverzekeraar ervan op de hoogte is dat deze heup prothese echt anders is dan die in Nederland, vraag ik om een telefonisch overleg met een adviseur van mijn verzekering. Dat wordt niet gehonoreerd; de aanvraag moet digitaal. Na mailcontact met mijn toekomstige orthopeed krijg ik een offerte en behandelplan welke ik digitaal indien. De krokodil wordt paarser: het moet op officieel briefpapier. Met een verwijsbrief van de huisarts trotseer ik DE Ring van Antwerpen om via een live-bezoek briefpapier te bemachtigen met hierop exact dezelfde gegevens en bovendien een operatiedatum op korte termijn omdat ik een collega ben.
Beloop: ik heb mijn nieuwe resurfacing heup (blij!), de kosten worden 0% vergoed ondanks mijn argument dat een operatie in Nederland sowieso ook geld zou hebben gekost. Coulance is ook niet van toepassing.
Conclusie: Hinderpalen bij de vrije artsenkeuze.