Longembolieën verklaren misschien deel van longbeeld covid-19

Bij een aanzienlijk deel van de patiënten die met covid-19 op de intensive care liggen, komen longembolieën voor. Het verklaart mogelijk voor een deel het ‘wonderlijke’ long-beeld waar deze patiënten mee kampen, zeggen onder andere intensivist Rik Endeman en internist-hematoloog Marieke Kruip van het Erasmus MC.

Tijdens de wekelijkse technische briefing voor de Tweede Kamer maakte NVIC-voorzitter Diederik Gommers een opmerking over voortschrijdend inzicht over het ziektebeeld covid-19. Zo zouden longembolieën hierbij een rol spelen. Endeman bevestigt dit: ‘We wisten al uit de berichten uit China en Italië dat covid-19 een wonderlijk ARDS (‘acute respiratory distress‘- syndroom, red.)-beeld geeft, waarbij de compliantie van de long relatief hoog is, terwijl die bij andere ARDS-beelden vaak juist laag is. Dat zagen wij zelf ook bij sommige patiënten: er was weinig beademingsdruk nodig om de longen open te houden, maar ze reageerden ook initieel goed op beademing in buikligging. Toch verslechterden ze soms plots. Bij één patiënt gingen we na of er sprake was van longembolieën. Het was meteen raak. Toen zijn we bij anderen met dezelfde symptomen gaan testen: ze hadden allemaal longembolieën.’ Kruip: ‘Soms zijn dat kleinere, maar we zien ook grotere, klinisch relevante embolieën. We zijn nu aan het inventariseren bij hoeveel patiënten we dit zien, maar mijn inschatting is bij 15 tot 20 procent.’ Endeman: ‘Het zou mij niet verbazen als het een veel groter deel is.’

Navraag bij andere ziekenhuizen in Nederland liet zien dat ook daar longembolieën waren aangetroffen bij covid-patiënten op de ic. Kruip: ‘Maar niet overal. Komt dat omdat wij andere patiënten hebben? Mogelijk ernstigere gevallen? We weten het nog niet.’ Kruip benadrukt dat de embolieën ontstonden ondanks toegediende tromboseprofylaxe. Sinds een week is de dosering daarvan in het Erasmus MC verdubbeld. Kruip: ‘Of dat het beste beleid is, weten we niet. In andere ziekenhuizen pakken ze het anders aan.’ Longarts Wouter van Geffen (Medisch Centrum Leeuwarden) zegt dat op de covid-19-verpleegafdeling van het MCL de profylactische dosering alleen bij patiënten met coagulopathie (verlenging PT en/of APTT) wordt verhoogd.

In het Erasmus MC wordt nu bij de ic-patiënten die verslechteren of bij wie onduidelijk is waarom ze niet opknappen, laagdrempelig een CT-angiogram gemaakt. Zouden longembolieën ook kunnen verklaren waarom sommige patiënten die nog niet op de ic liggen maar al wel ziek zijn, plots verslechteren? Dat beloop wordt bij veel patiënten in de tweede ziekteweek gezien. Endeman: ‘Dat is aannemelijk, maar het is te vroeg om dat te zeggen.’ Endeman e.a. binnen het Rotterdamse ziekenhuis proberen nu te achterhalen wélke patiënten een hoog risico lopen op trombo-embolische complicaties. Maar ook hoe je vroeg kunt herkennen bij wie mogelijk sprake is van embolieën. Endeman: ‘Waar we nu de vruchten van plukken is dat we van deze patiënten structureel gegevens hebben verzameld over verschillende fenomenen die Chinezen en Italianen al hadden beschreven, zoals de cytokinestorm die bij sommige covid-patiënten wordt gezien. Daarvoor hebben wij D-dimeren vrijwel dagelijks gemeten. Wij gaan na of we een patroon kunnen zien dat een signaal is voor longembolieën. Binnen een paar weken verwacht ik hier meer van.’ Naar een mogelijke verklaring voor het fenomeen is het voorlopig raden. Van Geffen: ‘Mensen die flink ziek zijn en in isolatie verkeren, zijn vrijwel niet mobiel, dat is een risicofactor. Maar het kan ook zijn dat dit virus bepaalde trombogene activiteit heeft.’ Endeman: ‘Krijgen mensen embolieën door de ernstige ontsteking, of is het andersom?’

Is het niet vreemd dat dit fenomeen aan het licht komt? Kruip: ‘Ja en nee: als je er niet specifiek naar zoekt, dan vind je het niet. En misschien hebben Aziaten minder kans op trombose.’ Endeman: ‘In één stuk, dat als prepublicatie is verschenen, hebben Chinezen wel beschreven dat bij de patiënten in Wuhan wat vaker trombotische complicaties optraden. Zij wezen er al op dat dit bij Europeanen misschien vaker zou optreden. Dat hebben ze goed gezien.’