Laatste nieuws
Sophie Broersen Katrien Zetsma
7 minuten leestijd
Tuchtrecht

Huisarts dacht afschrift van dossier, en geen verklaring af te geven

10 reacties
Getty Images
Getty Images

Op verzoek van een patiënt verstrekt een huisarts een afschrift van een ­passage uit diens medisch dossier. Een passage waarin de patiënt zijn ­zorgen uit over het gedrag van zijn partner en de mogelijke gevolgen ­daarvan voor hun zoontje. Het afschrift van de passage is verstrekt in de vorm van een ondertekende brief.

De partner in kwestie klaagt later over dit stuk. Zij noemt het een ongefundeerde medische verklaring, waarin een differentiaaldiagnose staat die op eenzijdige informatie is gebaseerd.

Je moet goed opletten in welke vorm je een afschrift van een (passage uit het) dossier verstrekt. In dit geval lijkt het, zeker nu de welbekende SOEP-codering er niet bij staat, op een professioneel oordeel van de arts en dus op een medische verklaring. De grens tussen een medische ver­klaring en het simpelweg opsommen van feiten uit een dossier is en blijft lastig voor artsen. De manier waarop het regionaal tuchtcollege (onder 5.1) uitlegt dat de brief geen juist beeld geeft van wat er in het medisch dossier staat, is voor artsen mogelijk wat lastig te volgen. Voor hen is waarschijnlijk ­direct duidelijk dat het in de brief om een weergave van de woorden van de partner gaat, samengevat door de dokter.

Het probleem met dit soort stukken is dat ze meestal niet voor andere artsen zijn bedoeld, maar bijvoorbeeld voor ­juristen. En die lezen zoiets anders. Wat mist in deze zaak is de reden waarom de patiënt dit stuk nodig had. Vraag dat altijd goed na in dergelijke gevallen. Zeker als het gaat om informatie waarin het gaat over derden ­(zoals partners). Als het doel van de ­informatieverstrekking niet de behandeling of diagnostiek van de patiënt zelf is, formuleer dan extra behoedzaam.

Sophie Broersen, arts en journalist

mr. Katrien Zetsma, adviseur gezondheidsrecht

download de ingekorte uitspraak

Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Amsterdam d.d. 14 december 2020

Volledige uitspraak

Beslissing naar aanleiding van de op 22 juni 2020 binnengekomen klacht van:

A, wonende te B, klaagster,

tegen

C, huisarts, werkzaam te D, beklaagde, gemachtigde: mr. P. de Zeeuw, verbonden aan DAS Rechtsbijstand te Amsterdam.

1. De procedure

1.1 Het college heeft kennisgenomen van:

  • het klaagschrift met bijlage;
  • het verweerschrift;
  • de repliek;
  • de dupliek;
  • de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek.

1.2 Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3 De klacht is op de openbare zitting van 3 november 2020 behandeld. Klaagster was aanwezig, bijgestaan door E. Beklaagde was via beeldverbinding aanwezig. Zijn gemachtigde, mr. De Zeeuw, was ter zitting aanwezig.

2. De feiten

Beklaagde heeft op 8 februari 2019 een schriftelijk stuk opgesteld waarin naast zijn naam en adres, de datering en de gegevens van de patiënt, is vermeld:

“Samenvatting uit Medisch dossier:

komt samen met vader, heeft zorgen om zijn partner, zij is specialist oudergeneeskunde in opleiding, inmiddels net klaar met de opleiding, heeft het erg zwaar gehad met na haar verlof veel extra diensten en lange werkdagen, met name de laatste zes weken heel vreemd gedrag, waarbij ze zich wel eens suicidaal heeft geuit, zichzelf heeft geslagen, soms op blote voeten het huis uit ging in de nacht en dan verdween… Patient heeft veel zorgen om zoontje

dd postnatale depressie bij partner, burn-out partner

Alarmerend verhaal, maar moet het met huisarts van partner bespreken.”

In de marge is de datum 4 september 2017 vermeld. Onder deze tekst is opgenomen: “Met vriendelijke groet,” gevolgd door de handtekening en de naam van beklaagde.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat beklaagde:

a. een ongefundeerde medische verklaring heeft verstrekt die zeer waarschijnlijk voor onheuse doeleinden zou worden gebruikt;

b. een differentiaal diagnose heeft gesteld slechts op basis van eenzijdige informatie verstrekt door een emotionele patiënt en

c. haar niet heeft gerespecteerd als collega.

4. Het standpunt van beklaagde

Beklaagde heeft de klachtonderdelen onder a en b alsmede de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Beklaagde is van opvatting dat hij aan het verzoek van zijn patiënt gevolg diende te geven. Beklaagde acht klaagster in klachtonderdeel c niet-ontvankelijk. Daarnaast bestrijdt hij de juistheid van dit klachtonderdeel. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1.1 Bij de beoordeling van de vragen of en op welke wijze gevolg moet worden gegeven aan verzoeken tot het verstrekken van medische informatie dient een arts zich rekenschap te geven van het bepaalde in artikel 7:456 van het Burgerlijk Wetboek (BW) en het vermelde in de Leidraad van de KNMG “Omgaan met medische gegevens (KNMG, mei 2018). In artikel 7:456 BW is opgenomen dat een patiënt recht heeft op inzage in en afschrift van zijn medisch dossier. De Leidraad ziet mede op medische verklaringen die niet de behandeling en begeleiding van een patiënt betreffen.

5.1.2 Het schriftelijk stuk van 8 februari 2019 is opgesteld op verzoek van de ex-partner van klaagster om hem een specifieke passage uit zijn medisch dossier te verstrekken. Deze passage heeft betrekking op de zorgen die de ex-partner heeft omtrent klaagster en de zorgen die bestaan om hun beider zoon.

5.1.3 Beklaagde heeft aan het verzoek van zijn patiënt voldaan door het opstellen van een schriftelijk stuk in de vorm van een – ondertekende – brief. In dit stuk is een passage uit het medisch dossier gedeeltelijk opgenomen. Tussen partijen is niet in geschil dat de tekst – voor zover opgenomen – overeenkomt met de in het medisch dossier opgenomen tekst. Niet opgenomen is de vermelding van de wel in het dossier aanwezige codering met de letters S(ubjectief), O(bjectief), E(valuatie) en P(lan).

5.1.4 Uit het verhandelde ter zitting is het college gebleken dat de passage in het door beklaagde opgestelde schriftelijke stuk beginnend met “komt” en eindigend met “zoontje” is gecodeerd met de letter S, de regel in het schriftelijk stuk die aanvangt met dd (differentiaal diagnose) is gecodeerd met de letter E en de laatste regel beginnend met “Alarmerend” is gecodeerd met P.

5.1.5 Het gevolg van de door beklaagde gekozen wijze van informatieverstrekking in briefvorm met ondertekening, met vermelding “Samenvatting uit het medisch dossier” en zonder weergave van de codering is dat op zijn minst de schijn wordt gewekt dat het stuk de opvatting van beklaagde bevat, terwijl uit de codering blijkt dat dit niet (volledig) het geval is. Een aanzienlijk deel van de passage bevat immers hetgeen de patiënt heeft gemeld en komt ook voor zijn rekening. Van een samenvatting is al evenmin sprake. Het stuk geeft dan ook geen juist beeld van hetgeen in het medisch dossier is vermeld. Zeker omdat aan door artsen ondertekende verklaringen gezag en gewicht toekomt is reeds hierom geen sprake van een juiste wijze van verstrekking van medische informatie.

5.1.6 In versterkte mate geldt dit voor de informatie opgenomen bij de code E, die ziet op een differentiaaldiagnose die betrekking heeft op klaagster. Zoals beklaagde heeft erkend had dit niet op deze wijze in het medisch dossier van zijn patiënt kunnen en mogen worden opgenomen. Het college neemt zonder meer aan dat beklaagde hier niet heeft beoogd een (differentiaal) diagnose omtrent klaagster te vermelden en dat niet meer is beoogd dan het weergeven als geheugensteun van welke gedachten bij hem opkwamen toen hij zijn patiënt had aangehoord. Beklaagde had zich echter bij de vraag hoe te reageren op het verzoek van zijn patiënt, dat mede zag op die door beklaagde ten onrechte op deze wijze opgenomen passage, moeten realiseren dat hij door het voldoen aan het verzoek door middel van het verstrekken van het stuk van 8 februari 2019 de belangen van klaagster ernstig zou kunnen schaden en hieraan consequenties had moeten verbinden. Door zulks niet te doen en de informatie te verstrekken op een wijze die onmiskenbaar de indruk wekt dat sprake is van een professioneel oordeel over de toestand van klaagster heeft beklaagde niet gehandeld zoals van een zorgvuldig handelend arts mag worden verwacht.

5.2 Uit hetgeen is overwogen in de 5.1.1 tot en met 5.1.6 volgt dat de klachtonderdelen vermeld onder 3 onder a en b gegrond zijn.

5.3.1 Het verweer van beklaagde inhoudende dat de klacht vermeld onder 3 onder c niet-ontvankelijk is, gaat er ten onrechte aan voorbij dat naar vaste rechtspraak diegenen die verkeren in de omstandigheid als klaagster toegang hebben tot de tuchtprocedure. Van die toegang is niet uitgesloten de communicatie tussen klaagster en beklaagde over de wijze waarop beklaagde omtrent klaagster heeft gerapporteerd.

5.3.2 Het klachtonderdeel vermeld onder 3 onder c treft geen doel. De status van een persoon die overleg pleegt met een arts is niet van invloed op het noodzakelijke respect van een arts jegens zijn gesprekspartner. Uit het klaagschrift waarin is vermeld dat de gesprekken tussen klaagster en beklaagde respectvol zijn verlopen, noch uit het verhandelde ter zitting is het college gebleken dat beklaagde zich niet respectvol jegens klaagster heeft gedragen. Dat beklaagde zich niet heeft kunnen vinden in de opvatting van klaagster is hiervoor onvoldoende. 

5.4.1 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. Beklaagde heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klaagster had behoren te betrachten.

5.4.2 De oplegging van de maatregel van waarschuwing is daarvoor passend. Uit de gedingstukken en het verhandelde ter zitting is het college gebleken dat beklaagde geenszins heeft beoogd met de wijze waarop hij het stuk van 8 februari 2019 heeft opgesteld en afgegeven klaagster te willen schaden. Het ondertekenen van het stuk heeft niet plaatsgevonden om aan het stuk extra gewicht toe te kennen. Beklaagde heeft met gebruikmaking van het door hem gebruikte systeem om het medisch dossier bij te houden een uitdraai gemaakt waarbij de SOEP-codering niet automatisch meekomt en die uitnodigt tot ondertekening. Hij heeft zich weliswaar onvoldoende gerealiseerd dat hij de gevraagde informatie niet op deze wijze had kunnen verstrekken, maar van enige opzet om klaagster te benadelen is geen sprake geweest. Het is het college uit zijn opstelling ook gebleken dat dit beklaagde geen tweede keer zal overkomen.

5.4.3 Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

6. De beslissing

Het college:

  • verklaart de klachtonderdelen 3 onder a en b gegrond;
  • verklaart klachtonderdeel 3 onder c ongegrond;
  • legt aan beklaagde de maatregel van waarschuwing op;
  • bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschriften: Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Aldus beslist op 3 november 2020 door: J. Brand, voorzitter, D.E. de Jong, A. Medema en V.M. Schijf, leden-arts, J.C.J. Dute, lid-jurist, bijgestaan door S. Verdaasdonk, secretaris, en in het openbaar uitgesproken ter zitting van 14 december 2020 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

Tuchtrecht huisartsgeneeskunde
  • Sophie Broersen

    Sophie Broersen was journalist bij Medisch Contact van 2008 tot 2021. Na haar studie geneeskunde en huisartsopleiding ging zij als journalist aan de slag. Bij Medisch Contact schreef zij over geneeskunde en zorg in de volle breedte: van wetenschap tot werkvloer, van arts-patiëntrelatie tot zorg over de grens. Samen met de juristen van de KNMG becommentarieerde zij tuchtzaken. Na haar journalistieke carrière is zij in 2021 weer als arts gaan werken.  

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • kooistra

    specialist ouderengeneeskunde, almere

    @Bruin. Klagers worden normaal gesproken altijd anoniem gehouden in de verslagen van tuchtzaken. Ik doelde niet op de risico's die klaagster hier al dan niet weloverwogen nam om herkend te kunnen worden, maar op de prudentie die RTC en redactie hadde...n kunnen betrachten, en in mijn opinie hadden moeten betrachten.

  • Peter

    arts en jurist, Oss

    @ collega Bolsius

    Ik begrijp niet goed waarom u meent dat bij het tuchtrecht geen oordeel door beroepsgenoten wordt gevormd. Elk tuchtcollege bestaat toch echt ook deels uit leden-beroepsgenoten van de beklaagde, waarbij juist de medisch-professio...nele standaard en geen arbitraire norm vanuit bijvoorbeeld VWS of IGJ wordt gewogen tegen het (vermeend) handelen van de beklaagde.

    Het valt me verder op, dat u met uw reactie lijkt te impliceren, dat ik als jurist niet eerst arts kan zijn denken en blijkbaar daarmee ook niet tot de club van 'beroepsgenoten' kan horen.

    Zelf denk ik dat het weinig functioneel is om te denken in 'rangorde' van verschillende opvattingsmodaliteiten, aangezien we ons allemaal aan dezelfde democratisch tot stand gekomen spelregels moeten houden. En dat juist de opvatting dat juristen geen oordeel zouden mogen vormen en uitspreken over medisch handelen er een is, die niet meer van deze tijd is. Het begint toch al in de basisopleiding (en is zeker ook deel van de huidige huisartsenopleiding), dat we ons te allen tijde toetsbaar leren op te stellen? Tuchtrecht is primair geen repressief instrument naar het individu, maar een instrument om als beroepsgroep te leren van fouten, teneinde ze hopelijk in de toekomst te voorkomen.

  • Ernst Bolsius

    huisarts , Hoofddorp

    het is illustratief dat mijn reactie weersproken wordt door een jurist/arts die als jurist denkt en niet als arts .Dit is nu precies de reden dat veel artsen moeite hebben met sommige uitspraken van het tucht college. Ik wil als arts beoordeeld wor...den door mijn beroepsgenoten en en niet door juristen.

  • Peter

    arts en jurist, Oss

    @ collega Bruijn

    In lijn met de woorden van collega Kooistra, dat de zitting openbaar is, betekent niet automatisch dat iemands NAW openbaar domein zijn geworden. Voor professionals geldt minder bescherming dan de gewone burger, maar in dit geval ...heeft het RTC een scheve schaats gereden door de specifieke, niet al te grote beroepsgroep van klager in de uitspraak te benoemen, deze dient in casu geen enkel doel en maakt inderdaad het gegeven herleidbaar op de persoon.

    @ collega Bolsius

    Zo vanzelfsprekend voor alle artsen is het niet zoals u stelt. En aangezien de Rechtspraak (gelukkig) niet door artsen wordt gedraaid, dienen ook artsen (slechts ca. 77800) rekening te houden met de realiteit van hoe niet-medici (de rest van de bevolking) er naar kijkt in het licht van de democratisch tot stand gekomen afspraken die hierover bestaan. Het tuchtrecht is daar ook een afspiegeling van; de medici zitten er vooral bij om de medisch-juridische vertaalslag te maken en de klacht langs het relevante, actuele medisch-professionele kader te leggen. Verder is de KNMG ook helder over waar artsen wel en niet hun handtekening onder moeten zetten (NIET, tenzij) en hoe goede dossiervoering dient te geschieden (anamnese niet als feiten presenteren of laten voorkomen, duidelijk context vermelden etc.). Het gaat in casu niet zozeer om de 'weggevallen SOEP' op zichzelf, maar om de context van de inhoud (alsmede hoe die in het dossier is gekomen) en het plaatsen van de handtekening.

    Ik verbaas me nog dagelijks over bijvoorbeeld hoe makkelijk collega's uit mijn netwerk ergens, zonder nadenken, hun handtekening onder zetten, merendeels zonder te lezen of goed na te denken over de betekenis van wat er staat en vervolgens verbouwereerd zijn dat het consequenties kan hebben. Wellicht klaagt juist deze laatste groep het meest over de invloed van juridische aangelegenheden op de gang van zaken in de zorg.

  • Peter

    arts en jurist, Oss

    @ collega Bruijn

    In lijn met de woorden van collega Kooistra, dat de zitting openbaar is, betekent niet automatisch dat iemands NAW openbaar domein zijn geworden. Voor professionals geldt minder bescherming dan de gewone burger, maar in dit geval ...heeft het RTC een scheve schaats gereden door de specifieke, niet al te grote beroepsgroep van klager in de uitspraak te benoemen, deze dient in casu geen enkel doel en maakt inderdaad het gegeven herleidbaar op de persoon.

    @ collega Bolsius

    Zo vanzelfsprekend voor alle artsen is het niet zoals u stelt. En aangezien de Rechtspraak (gelukkig) niet door artsen wordt gedraaid, dienen ook artsen (slechts ca. 77800) rekening te houden met de realiteit van hoe niet-medici (de rest van de bevolking) er naar kijkt in het licht van de democratisch tot stand gekomen afspraken die hierover bestaan. Het tuchtrecht is daar ook een afspiegeling van; de medici zitten er vooral bij om de medisch-juridische vertaalslag te maken en de klacht langs het relevante, actuele medisch-professionele kader te leggen. Verder is de KNMG ook helder over waar artsen wel en niet hun handtekening onder moeten zetten (NIET, tenzij) en hoe goede dossiervoering dient te geschieden (anamnese niet als feiten presenteren of laten voorkomen, duidelijk context vermelden etc.). Het gaat in casu niet zozeer om de 'weggevallen SOEP' op zichzelf, maar om de context van de inhoud (alsmede hoe die in het dossier is gekomen) en het plaatsen van de handtekening.

    Ik verbaas me nog dagelijks over bijvoorbeeld hoe makkelijk collega's uit mijn netwerk ergens, zonder nadenken, hun handtekening onder zetten, merendeels zonder te lezen of goed na te denken over de betekenis van wat er staat en vervolgens verbouwereerd zijn dat het consequenties kan hebben. Wellicht klaagt juist deze laatste groep het meest over de invloed van juridische aangelegenheden op de gang van zaken in de zorg.

  • Feike Gerbrandy

    Oogarts, Amsterdam

    Ik sluit me aan bij collega Bolsius.

  • Bart Bruijn

    Huisarts, Streefkerk

    @coll. Kooistra, inderdaad is de casus mogelijk te herleiden naar een persoon. Maar gezien het feit dat een tuchtzaak uit de aard van de zaak openbaar is, kan dat toch geen probleem zijn? Rechtspraak in Nederland is in principe vrijwel altijd openbaa...r. Uit principe ook.

    Als je privacy wilt, moet je geen tuchtzaken indienen. Of anderszins procederen.

  • Ernst Bolsius

    Huisarts, Hoofddorp

    Ik heb altijd gedacht dat in het medisch tuchtrecht artsen oordeelden over leden van hun eigen beroepsgroep ondersteund door juristen maar deze uitspraak is het zoveelste bewijs dat juristen ondersteund door artsen oordelen over onze beroepsgroep. Vo...or elke arts is het zonneklaar dat het een subjectief gegeven is (zie commentaar)door derden ook al is de soepcodering niet toegevoegd. Ik raad onze collega aan om in beroep te gaan en onze collega’s in de tuchtraden aan om het heft in eigen handen te nemen en als medicus te oordelen en niet als jurist. Dit zijn twee totaal verschillende takken van sport.
    Juristen en andere derden hebben mijn inziens al een te grote invloed op ons vak gekregen!

  • barend kooistra

    specialist ouderengeneeskunde, almere

    Merkwaardig dat het tuchtcollege het beroep van klaagster , een medisch specialisme, openbaart. Het is voor de zaak totaal irrelevant. Zelfs nu klaagster zelf haar beroep in het geding brengt ("ik ben als collega niet gerespecteerd") had het college ...het specialisme weg moeten laten in de publicatie om mogelijke herkenning te voorkomen. Ook de redactie had zich op haar beurt kunnen afvragen of deze pijnlijke persoonlijke zaak die door artsen wordt gelezen wel met deze mogelijk herkenbare details in MC moest worden gepubliceerd. Een interessante parallel met de zaak zelf, waarin de feitelijkheid van een dossiergedeelte gecompliceerd wordt door "mogelijke interpretatie" en het oordeel van het college dat de beklaagde arts hier vooraf rekening mee had moeten houden. In zekere zin heeft het college hier boter op het hoofd.

  • Huisarts

    , Zuid-Holland


    Beste Sophie,

    2 opmerkingen:

    - "Wat mist in deze zaak is de reden waarom de patiënt dit stuk nodig had. Vraag dat altijd goed na in dergelijke gevallen. Zeker als het gaat om informatie waarin het gaat over derden ­(zoals partners)."
    => Daa...rvoor moeten we in iemands hoofd kunnen kijken om te controleren of de genoemde reden in lijn is met de (werkelijke) intentie van de patiënt. Dat kan natuurlijk niet. En een leugendetector in de spreekkamer is uiteraard ook geen optie.

    - "Als het doel van de ­informatieverstrekking niet de behandeling of diagnostiek van de patiënt zelf is, formuleer dan extra behoedzaam."
    => Als een patiënt bijvoorbeeld 3 jaar nadat deze bepaalde opmerkingen en in een bepaalde context heeft gemaakt, kan/mag ik deze reeds in de SOEP verwerkte opmerkingen achteraf gezien (tgv een echtscheiding 3 maanden geleden) niet meer 'extra behoedzaam' formuleren.

    De werkelijkheid van de praktijk is dus weerbarstiger.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.