‘Het huidige werken lijkt op het pre-EBM-tijdperk’

‘Met een nieuwe ziekte als covid-19 sta je soms met de rug tegen de muur’, zegt Armand Girbes, hoogleraar intensivecaregeneeskunde aan het Amsterdam UMC, locatie VUmc. ‘En dus moet je met minder solide gegevens beslissingen nemen. Op grote gerandomiseerde studies wachten we nog.’

Maar trials opzetten is onder de huidige omstandigheden geen sinecure. Girbes: ‘Daar komt nog bij dat je gek wordt van alle privacywetgeving en andere bureaucratische belemmeringen.’ Toch doen hij en zijn medewerkers mee met een aantal trials. ‘Zo zijn we gestart met het registreren van alle covid-patiënten op meer dan vijftig ic’s, waarbij we naar heel veel parameters kijken. We hopen dankzij de grote aantallen met behulp van datascience verbanden te zien, die op zich weer de basis kunnen zijn voor trials.’

Intussen lijkt bij ontstentenis van al dat onderzoek de manier van werken wel wat op het pre-EBM-tijdperk, aldus Girbes. ‘Toen ging je minder af op wetenschappelijke evidentie en meer op de kennis en ervaring van collega’s.’ Niks om geringschattend over te doen, vindt hij: ‘Als je als intensivist dertig of veertig patiënten behandeld hebt, en je hebt dus een reeks waarnemingen kunnen doen, dan kan dat waardevolle kennis zijn om te delen. Al in het vroegste stadium hebben we gebruikgemaakt van wat collega’s elders – in Italië, Taiwan, China – over covid-19-patiënten meldden. Zoals het feit dat ze plotseling en vrij snel kunnen desatureren en dat één op de drie nierinsufficiëntie krijgt.’

Al die ‘praktijkkennis’ heeft geleid tot een aantal maatregelen op de ic. Girbes: ‘Nog meer nadruk dan gebruikelijk leggen we op veilig, longprotectief beademen. We geven patiënten daarom langer dan gewoonlijk spierverslappers, leggen ze vroegtijdig op hun buik en beademen met zo laag mogelijke drukken. Al snel viel ons op dat een derde van hen longembolieën ontwikkelt. We maakten daarom structureel CT-scans en gaven hogere doses medicatie als profylaxe. Verder hebben veel patiënten taai sputum, veel taaier dan vergelijkbare patiënten met een ARDS (acute respiratory distress syndrome). Dat kan leiden tot atelectase: een deel van de long krijgt dan geen lucht meer door afsluiting van een bronchus. We geven ze daarom laagdrempelig middelen om dat sputum zoveel mogelijk te verdunnen. En we zijn zuinig met vochttoediening: er is dan minder kans op longoedeem bij de bestaande endotheelschade.’

In Nederland, blijkt uit de cijfers, krijgen covid-19-patiënten relatief weinig superinfecties. ‘Dat heeft te maken met ons goede SDD-beleid (selectieve darmdecontaminatie, red.)’, zegt Girbes. Lokaal werkende antibiotica gaan daarbij infecties tegen die worden veroorzaakt door potentieel pathogene bacteriën in het maag-darmkanaal, terwijl tegelijkertijd de voor de patiënt belangrijke anaerobe darmbacteriën worden gespaard.

Sporadisch is in Nederland de hartlongmachine (extracorporele membraanoxygenatie ofwel ECMO) ingezet als alternatief voor kunstmatige beademing. Girbes verwacht dat dit zo blijft: ‘Toepassing is  buitengewoon arbeidsintensief. En omdat het om patiënten in een zeer slechte conditie gaat, is de kans op overleving bij voorbaat gering. Bovendien, bij de acute opschaling van 1200 naar 1800 ic-bedden, zoals nu volbracht, leg je met de inzet van dit apparaat wel een zeer groot beslag op de personele inspanningen. Dat gaat eigenlijk niet.’

Voordat er een tweede covid-golf komt, verwacht Girbes dat het kabinet twee dingen garandeert: ‘Ten eerste: dat er voldoende beschermende middelen zijn voor ons personeel. En punt twee dat er een voorraad medicijnen aangelegd wordt. Er waren tekorten aan bijvoorbeeld sedativa en spierverslappers. Ook de extra beademingsmachines die ons beloofd zijn, heb ik overigens nog niet gezien. Ik hoop dat we als leermoment meenemen dat het iets minder lean and mean zal moeten en dat meer ruimte voor enige redundantie in het zorgsysteem wijsheid is.’