Gezondheidsraad adviseert: geen bevolkingsonderzoek AAA

Niet doen, alle mannen van 65 jaar screenen op een aneurysma van de aorta abdominalis (AAA), adviseert de Gezondheidsraad. In Nederland wegen de voordelen niet op tegen de nadelen. Daar zijn niet alle vaatchirurgen van overtuigd.

Tien jaar geleden pleitte vaatchirurg Anco Vahl (Chirurgen Maatschap Amsterdam) nog voor een landelijk bevolkingsonderzoek naar AAA. Afgelopen jaar schreef hij mee aan het recentelijk verschenen advies van de Gezondheidsraad (GR) met een tegenovergestelde boodschap. Vahl: ‘Trials die rond de eeuwwisseling verschenen lieten zien dat screenen van 65-jarige mannen effectief kan zijn. Maar voor de huidige, Nederlandse situatie wegen de voordelen niet op tegen de nadelen.’ 

Screeningsprogramma’s kunnen effectief zijn, bleek uit de trials die Vahl aanhaalt én uit cijfers uit Groot-Brittannië en Zweden, waar 65-jarige mannen eenmalig worden gescreend. Per tienduizend uitgenodigde mannen zouden er door de screening uiteindelijk tien tot dertig minder overlijden aan een aneurysma van de aorta abdominalis. Voor vrouwen (die een minder hoog risico op AAA hebben) en oudere mannen (die een hogere kans hebben om te overlijden door andere oorzaken) is het nut niet aangetoond. Niet verwonderlijk dus dat de Europese vereniging voor vaatchirurgen adviseert om screening bij 65-jarige mannen in te voeren. De Gezondheidsraad gaat in tegen dit advies, en dat heeft verschillende redenen. 

Zo is de prevalentie van AAA sterk gedaald de afgelopen twintig, dertig jaar, waarschijnlijk doordat steeds minder mensen roken én andere cardiovasculaire risicofactoren worden aangepakt. Daarnaast sporen Nederlandse artsen al behoorlijk veel AAA’s op. Vahl: ‘Mogelijk doordat hier veel beeldvormend onderzoek plaatsvindt van de buik of de wervelkolom. We sporen er zelfs relatief meer op dan in landen waar men screent. Dat leiden we af uit het feit dat we per honderdduizend inwoners meer preventieve ingrepen doen, terwijl we dezelfde indicatie daarvoor stellen: doorsnede groter dan 55 millimeter.’ Hoe meer preventieve operaties, hoe kleiner de kans op een acute ruptuur, wat naar schatting de helft van de patiënten niet overleeft. Het hoge aantal preventieve ingrepen zal zeker hebben bijgedragen aan de sterk gedaalde acute AAA-sterfte in Nederland: van jaarlijks ruim 600 begin deze eeuw naar rond de 250 nu. Screenen zou volgens berekening jaarlijks maximaal 120 tot 130 AAA-sterfgevallen extra voorkómen.

Preventief ingrijpen heeft ook nadelen. Door de screening zouden tien tot twaalf mannen extra overlijden bij een preventieve ingreep, en dertig zullen ernstige complicaties krijgen. Vahl: ‘En van de mensen die we preventief opereren zou twee derde niet overlijden aan hun AAA, die opereer je dus eigenlijk voor niks.’ Screening zal niet alleen mensen opsporen die voor een operatie in aanmerking komen: er zullen ook AAA’s worden gevonden die kleiner dan 5,5 centimeter zijn. Vahl: ‘De onderzoeken spreken elkaar tegen over wat daar het effect van is voor bijvoorbeeld de kwaliteit van leven.’ De commissie was er vrij snel over uit, zegt Vahl: ‘Screening is niet zinloos, maar is het optuigen van zo’n grootschalig programma een verantwoorde keuze? De kosten in de zorg zijn al hoog, we moeten dit alleen doen als het iets substantieels toevoegt. En daar zijn we niet van overtuigd.’

Sommige vaatchirurgen plaatsen kanttekeningen bij het advies. Zoals Bas Vierhout (Wilhelmina Ziekenhuis Assen): ‘Ik vind het jammer dat de Gezondheidsraad de Europese richtlijn die dit jaar verscheen, negeert. Daarin is het advies om wel te screenen bij 65-jarige mannen, omdat dit bewezen kosteneffectief is en de sterfte doet dalen. Op basis van schattingen over prevalentie en sterfte gaat de raad daar tegenin. We weten namelijk niet hoe vaak AAA’s voorkomen.’ Vahl: ‘Ik zou ook het liefst een proefscreening doen, zodat we goede prevalentiecijfers hebben. Maar ik krijg het er niet door. We moeten het doen met wat we hebben.’ Het advies van de GR is overigens wel om na te gaan of in Nederland winst te behalen valt door risicogerichte opsporing – bijvoorbeeld bij familieleden van AAA-patiënten of mensen met een verhoogd cardiovasculair risico. Maar wie dat dan moet doen, en bij welke groep precies? Vierhout: ‘Ik denk dat de Gezondheidsraad dit verder had moeten exploreren en daar toch een advies over had moeten geven.’ 

LINKS

https://www.gezondheidsraad.nl/actueel/nieuws/2019/07/09/geen-bevolkingsonderzoek-aaa