Genen kunnen leidraad zijn bij plaatjesremmers

Genetische screening van patiënten die een coronaire stent krijgen voor een acuut hartinfarct, zorgt ervoor dat minder mensen duurdere middelen met meer bijwerkingen nodig hebben. Nederlandse cardiologen hebben het bewijs geleverd dat deze strategie veilig is.

In 2010 waarschuwde de Amerikaanse geneesmiddelenautoriteit FDA al voor het gebruik van clopidogrel bij zogenaamde poor metabolizers: mensen die een genetische variant hebben waardoor een deel van het cytochroom-P450-systeem minder goed werkt. De trombocytenaggregatieremmer clopidogrel wordt daardoor bij hen niet goed in de werkzame metaboliet omgezet. Een belangrijke indicatie voor clopidogrel is het voorkomen van trombo-embolische complicaties bij mensen die bij een percutane coronaire interventie (PCI, oftewel dotteren) gestent zijn. Jur ten Berg, cardioloog in het St. Antonius Ziekenhuis (Nieuwegein): ‘Mensen met die bepaalde genvariant, die regelmatig voorkomt, hebben een grotere kans op een stenttrombose. Daar kun je achter komen door een plaatjesaggregatietest, maar daarvoor moet iemand eerst het middel gebruiken. Een andere optie is genetische screening, maar dat duurde tot voor kort meestal te lang om in acute situaties toe te passen. In de praktijk gebruiken we daarom meestal standaard de nieuwere en duurdere middelen ticagrelor en prasugrel. Die voorkómen stenttrombose en recidief infarceringen, maar ze veroorzaken wel vaker bloedingen én ze zijn veel duurder dan good old clopidogrel.’

Gezien de eerdere waarschuwing van de FDA lijkt het erg lang te duren voor genetisch testen op de zogenaamde CYP2C19-varianten breed wordt toegepast. Ten Berg: ‘Ja, dat kan ik me voorstellen. Maar er was ook geen bewijs uit gerandomiseerd onderzoek dat deze manier van testen en behandelen veilig is.’ Reden voor Ten Berg en anderen om een gerandomiseerde trial op te zetten, waar acht Nederlandse centra, één Belgisch en één Italiaans centrum aan meededen. De resultaten daarvan verschijnen in The New England Journal of Medicine. De studie vond plaats bij 2488 patiënten die een PCI met stentplaatsing hadden ondergaan. De ene helft kreeg standaardzorg (ticagrelor of prasugrel), de andere helft kreeg clopidogrel tenzij er sprake was van genetische varianten die de werkzaamheid ervan zouden verlagen (in dat geval kregen ook zij de standaardzorg).

Na een jaar vergeleken de onderzoekers de incidentie van bloedingen én een samengesteld eindpunt bestaande uit overlijden (alle oorzaken), hartinfarct, stenttrombose, CVA of grote bloedingen. In de farmacogenetische groep kon 71 procent clopidogrel nemen (omdat er geen sprake was van een genvariant die de werkzaamheid negatief beïnvloedde), de rest kreeg een van de andere middelen. Wat betreft het gecombineerde eindpunt was de farmacogenetische aanpak net zo goed als de standaardzorg. Er traden wel significant minder bloedingen op in de gegenotypeerde groep (10 versus 13%).

Wat Ten Berg betreft staat nu vast dat deze manier van werken, op basis van genotypering, veilig is. Nog een belangrijke conclusie: ‘We hebben nu een methode waarmee we op de cathkamer deze genetische test kunnen uitvoeren. Deze point-of-care-test kwam tijdens het lopen van de trial beschikbaar. We nemen wat slijmvlies af bij de patiënt, en stoppen dat in een apparaat dat volautomatisch binnen een uur een uitslag geeft.’ En niemand van de onderzoekers heeft aandelen in het bedrijf dat deze test op de markt brengt, bevestigt Ten Berg desgevraagd. Hoe duur de genetische testen zullen zijn, is nog niet bekend, zegt hij. ‘Het zal in de orde van grootte van 100 dollar zijn. Als je dat afzet tegen de besparing van voorschrijven van clopidogrel in plaats van

middelen die vele malen meer kosten, kun je wel nagaan dat genetische screening kosteneffectief kan zijn.’ Ten Berg spant zich momenteel in om vergoeding te krijgen voor de kosten voor farmacogenetische screening.

N Engl J Med, 2019. Doi: 10.1056/NEJMoa1907096