Farmareclame: een niet-noodzakelijk kwaad
Artsen worden onbewust in de armen van de industrie gedreven
5 reacties
Advertenties van de farmaceutische industrie bestaan bij de gratie van het effect dat ze bereiken: beïnvloeding van voorschrijvende artsen. Tijd dat aan deze praktijk een einde komt en de overheid haar portemonnee trekt.
Door farmaceuten gesponsorde snoepreisjes naar tropische oorden (neemt u gerust uw partner mee!) behoren tegenwoordig tot het verleden. Maar de farmaceutische industrie heeft een ongezond grote invloed op artsen, en het maken van reclame voor geneesmiddelen aan beroepsbeoefenaren – in vele gedaanten – is nog steeds toegestaan.
Ondanks aangescherpte regelgeving zijn er nog talloze banden tussen zorgverleners en farmaceutische industrie die ongemerkt kunnen leiden tot beïnvloeding. Of het nu gaat om het betalen van deelname aan post-marketingonderzoek en databases, het financieren van reis- en verblijfskosten van congressen en promotiebijeenkomsten, betalen van nascholing of opinieleiders die op congressen boodschappen verspreiden: er vindt beïnvloeding plaats, elke dag, het hele jaar door.
Ook integere artsen zijn beïnvloedbaar
Als artsen hierop aangesproken worden, is er vaak sprake van een ongemakkelijke situatie. Niet zelden voelt men zich in zijn of haar persoonlijke integriteit aangetast. Onnodig. Ons punt is niet dat artsen doortrapte marketingvazallen van de industrie zijn. Wij gaan er zonder meer van uit dat artsen integer handelen. Maar ook integere artsen zijn beïnvloedbaar, vaak zonder het zelf te merken.
Diverse studies hebben aangetoond dat voorschrijfgedrag kan worden beïnvloed door interactie met farmaceutische industrie. De schuld daarvoor alleen aan de farmaceuten geven is onterecht: er moeten nu eenmaal studies gedaan worden dus enige interactie is nodig. En kun je farma verwijten dat ze in een gat springen en gebruikmaken van het systeem? Misschien niet. Maar: het systeem deugt niet.
Medische tijdschriften
Er zijn maar weinig onderzoeks- en onderwijsbudgetten bij ziekenhuizen. Fondsen zoals ZonMw kennen een moordende concurrentie. Dus is het bijna een pavlovreactie geworden om voor een symposium, onderzoeksvoorstel of congresbezoek de hand op te houden bij de farmaceuten. Waarbij het dan vaak gaat om zogenaamde unrestricted grants. Ook hier gaat beïnvloeding niet direct maar indirect, want er wordt veel samen opgetrokken.
De casus van Medisch Contact zelf is ook intrigerend. Het tijdschrift is het multimediale platform van de KNMG, waar (vrijwel) alle artsen automatisch via hun beroepsvereniging bij zijn aangesloten. In het jaarverslag over 2017 van de KNMG is te lezen dat iets minder dan 15 procent van haar miljoeneninkomsten gegenereerd wordt door advertenties in Medisch Contact. De vraag is hoe die inkomsten zich verhouden tot de exploitatiekosten van het tijdschrift. Op de achterkant en tussen de artikelen staan regelmatig paginagrote advertenties van farmaceuten voor van alles en nog wat. Soms valt het tijdschrift zelfs in de bus voorzien van een flapperende wikkel die een nieuw en duur middel voor een gewone ziekte aanprijst. Waar de beroepsgroep van alle kanten, en terecht, gestimuleerd wordt om dure geneesmiddelen volgens verantwoorde richtlijnen – ook regelmatig gefinancierd en ondersteund door de KNMG – in te zetten, worden dit soort opmerkelijke reclame-uitingen zonder enige inkadering verspreid. Blijkbaar wordt ook de KNMG in de armen van de industrie gedreven.
Nu vermoeden we dat er geen één arts in Nederland is die denkt dat zijn voorschrijfgedrag wordt beïnvloed door het lezen van Medisch Contact. Het curieuze is dat dat statistisch blijkbaar toch gebeurt, anders zou farma echt geen reclames plaatsen in het tijdschrift.
Overigens is Medisch Contact bepaald niet het enige tijdschrift dat zo wordt gefinancierd. Hetzelfde gaat, mogelijk zelfs in sterkere mate, op voor het NTvG en voor tijdschriften van wetenschappelijke verenigingen.
Onbewust
Als antwoorden op dit al lang bestaande probleem worden doorgaans compliance en transparantie in stelling gebracht. De industrie is immers via complianceregels gebonden aan allerlei beperkingen die vooral betrekking hebben op directe beïnvloeding. En artsen hebben het Transparantieregister, waarbij (een deel van) hun banden met de industrie zijn opgetekend.
Nu is er niets tegen compliance en transparantie, maar die lossen het probleem van de onbewuste beïnvloeding onvoldoende op. Hoe vaak maken we het niet mee dat een spreker op een congres een paar seconden de verbintenissen meldt en huppakee verdergaat met de inhoud? Maar vervolgens kritische vragen stellen over de bias van de resultaten is not done. Hoe durft u mijn integriteit te betwijfelen! En ik word bovendien door alle farmaceuten betaald, niet door één! Dus hoezo word ik beïnvloed?
Ook is er weinig of geen controle of alle verbintenissen überhaupt wel gemeld worden. Bij de ontwikkeling van klinische richtlijnen, waar de medische wereld steeds meer haar voorschrijfgedrag op baseert, speelt dit euvel extra zwaar. Dan moet kraakhelder zijn wat verbintenissen met de industrie zijn en hoe op basis daarvan de richtlijncommissie wordt samengesteld. Elkaar daarop aanspreken is nog altijd een taboe onder artsen.
Daarnaast: het Transparantieregister zelf kent zijn beperkingen. Individueel verkregen ondersteuning voor lezingen of bezoek aan congressen wordt gemeld. Maar verreweg de grootste bedragen gaan naar onderzoek dat niet gemeld hoeft te worden. Natuurlijk moeten artsen en industrie samenwerken op het gebied van nieuwe, innovatieve geneesmiddelen vóórdat deze op de markt komen. En dat kost geld. Daar kunnen ook nette financiële afspraken over gemaakt worden. Maar wat zich afspeelt nádat geneesmiddelen de markt zijn opgegaan, zoals postmarketingstudies en registers van farmaceuten, is niet zichtbaar en volkomen onduidelijk. Deelname aan door farmaceuten gesponsorde bijscholing is slechts zichtbaar als er vergoedingen zijn uitgekeerd. En juist in die tweede fase is het belangrijk onafhankelijk te blijven: dan kan er namelijk voorgeschreven gaan worden.
Onafhankelijke financiering
We zitten in een vastgeroest systeem. De artsen zijn blij dat hun onderzoek en scholing gefinancierd worden, de aandeelhouders van de industrie wrijven in hun handen en het kabinet vindt het wel goed zo, want het bespaart ze een hoop geld. Maar dat laatste is een gevalletje penny wise pound foolish.
Als we echt iets willen doen aan belangenverstrengeling, moet de financiering door de industrie van onderzoek, onderwijs en postmarketingactiviteiten tot het verleden behoren. Dat heeft als consequentie dat er onafhankelijke financiering moet komen. Dat kost een hoop geld, maar het is de investering meer dan waard. En als de industrie zo begaan is met onderzoek en onderwijs dan is het wellicht een idee om anoniem geld in een fonds te storten dat onafhankelijk wordt beheerd. Hier wordt in sommige landen al mee geëxperimenteerd. Ook medische tijdschriften spreken zich uit: zo heeft The British Medical Journal recentelijk een oproep gedaan om verder te gaan dan alleen transparantie over banden met de industrie, en in te zetten op onafhankelijke bewijsvoering. In toenemende mate accepteren medische tijdschriften geen publicaties meer over behandelrichtlijnen of opinies over nieuwe behandelingen als de auteurs banden hebben met de industrie. Maar nogmaals: dat is mooi en aardig, maar dan moet er wel onafhankelijke financiering zijn. En dat is ons pleidooi.
Artsen kunnen als gevolg in volledige vrijheid hun beroep uitoefenen, kunnen pronken op internationale congressen met onafhankelijke resultaten en de belastingbetaler verdient zijn investering gemakkelijk terug, omdat voorschrijfgedrag en onderzoeksresultaten niet subtiel beïnvloed zijn door de industrie. Ook voor de patiënten is dat van belang: ontwikkeling van onafhankelijke klinische richtlijnen leidt tot betere zorg en snellere inzage in doelmatig gebruik van geneesmiddelen. Tel uit je winst.
Kabinet, schuif deze hete aardappelen niet langer door
Andere landen geven het goede voorbeeld. Zo is er in Canada een strenge ethische gedragscode en zijn er nota bene in de Verenigde Staten scherpe eisen op het gebied van onafhankelijke richtlijnen. Het kabinet moet deze hete aardappelen niet langer doorschuiven, om te beginnen door te eisen dat alle financiële relaties openbaar worden.
Carla Hollak participeert in premarketingstudies met farmaceutische bedrijven waarvoor financiële afspraken zijn gemaakt met het Amsterdam UMC. In het verleden heeft zij enthousiast meegedaan aan door de farmaceutische industrie betaalde adviesgroepen en patiëntenregisters, en betalingen geaccepteerd ten behoeve van onderwijs en onderzoek.
Auteurs
Marcel Canoy, distinguished lecturer aan de Erasmus School of Accounting and Assurance,
lid van de Adviescommissie Pakket van Zorginstituut Nederland
Carla Hollak, internist en hoogleraar erfelijke stofwisselingsziekten, Amsterdam UMC
lid van de Adviescommissie Pakket van Zorginstituut Nederland
Contact
cc: redactie@medischcontact.nl
Josien Zimmerman
Verpleeghuisarts, niet praktiserend , Leusden
Donderdagavond ploft de post op de mat. Mijn man raapt op: wat enveloppen, de NRC en Medisch Contact van 30-1. Terwijl ik het eten op tafel zet bladert hij (geen arts, Delftenaar) in MC. Zijn oog valt op een advertentie van een medicament waarmee hij... kort geleden gestart is. Hij leest me de voordelen op. Ik reageer koeltjes. Hij: "maar dat staat hier toch" Ik: "er vindt beïnvloeding plaats, steeds maar door" Hij: "artsen zijn toch academici, die laten zich toch niet zomaar iets op de mouw spelden?" Ik: "ook integere artsen laten zich, vaak ongemerkt beïnvloeden" . Hij: "die farmaceuten zullen toch ook academici zijn? " Ik: "Het zijn hidden persuaders" enz. We gaan eten.
Later ga ik lekker op de bank zitten met krant en MC. Nota bene: Ik stuit op het opiniestuk van Canoy en Hollak. Misschien kan ik hem een keer duidelijk maken hoe deze mechanismen in elkaar steken.
Thomas Berkhout
AIOS Psychiatrie, Utrecht
Jan Keppel Hesselink, ik herken je zorgen dat de persoonlijke belangen en de ego's van artsen en onderzoekers ook de integriteit van de resultaten van wetenschap aan kunnen tasten. Dit lijkt me wel lastig om dit echt aan te pakken, omdat dit dingen z...ijn die in de aard van ons als mensen zitten en over de brede wetenschap spelen, niet alleen in ons vakgebied. Ik kijk uit naar je voorstellen in een toekomstig nummer van het Medisch Contact.
Ondertussen hoeft dat ons niet in de weg te staan, om aan de slag te gaan met de beïnvloeding van ons vakgebied door de farmaceutische industrie, zoals Canoy en Hollak suggereren. Ik kan me als individu nog zo integer willen opstellen, door alle banden met de farmaceutische industrie af te zweren en geen artsenbezoekers toe te laten, maar ondertussen word ik nog steeds beïnvloed. Als ik op de hoogte wil zijn van ontwikkelingen en het Medisch Contact en NTvG lees, word ik geconfronteerd met de farmareclames. Het onderzoek naar medicijnen wordt grotendeels gefinancierd door de farma, en bij de richtlijnen die ik gebruik bij het voorschrijven van medicatie, zijn de belangen van de opstellers niet altijd helder door de mazen in het Transparantieregister zoals in dit artikel beschreven. Ik hoop dat we als beroepsgroep samen met de politiek serieus werk willen maken om te streven naar steeds minder beïnvloeding door de belangen van de farmaceutische industrie.
Anneke de Bres
gepensioneerd huisarts, Oss
Natuurlijk, begin bij jezelf, en ontvang geen artsenbezoekers etc Maar dat is niet genoeg.
In 2001 schreef oa Agnes Kant al het boekje : Ongemakkelijke minnaars, medisch wetenschappelijk onderzoek en de farmaceutische industrie.
In 2005 vulde zij ...met co-auteur Ineke Palm de plannen aan in het boekje: Vijfentwintig medicijnen tegen de te grote macht van de farmaceutische industrie. Het fonds, waar nu op ingezet wordt, is toen ook al een van de voorstellen geweest. Tot nu toe helaas tevergeefs. Ik hoop van harte, dat de inzet van de leden van de adviescommissie Pakket van ZI meer effect gaat sorteren. Zij staan niet alleen!
Ariette Sanders
Huisarts, Leersum
Niets menselijks is ons vreemd.
We laten ons nu eenmaal makkelijk bewust of onbewust verleiden door minder zuivere belangen dan we als professionals willen erkennen.
Geld , macht, ego zijn keer op keer grote verleiders gebleken om niet het patiën...ten belang centraal te stellen. De farmaceut, de zorgverzekeraar, de wedijver binnen de academie of wellicht ook nu of straks de handelaren van gepersonaliseerde data?
Laten we proberen te leren van onze onvolkomenheden en de lessen uit het verleden meenemen naar de toekomst.
Transparantie lijkt een eerste begin maar niet de oplossing. Canoy en Hollak pleiten voor ingrijpen van de overheid en een liefdadigheid van de farmaceut. Hoeveel evidence is er dat deze aanpak wel effectief is?
Keppel Hesselink stelt voor het ego van wetenschappers aan te pakken maar laat zich niet uit over het hoe.
Wellicht ligt de oplossing meer in een reflectie op de motieven van ons handelen zonder direct te oordelen maar vanuit het motief te willen begrijpen. Mijn visie is dat korte termijn winsten vaak verleidelijker zijn dan lange termijn resultaten.
Wellicht kunnen we door samen te werken elkaar en patiënten behoeden voor de verleidingen die de zorg niet ten goede komen.
jan keppel hesselink
pijnarts, Bosch en Duin
Och gut, al arme onbewuste artsen die in de armen van de Duivels vallen, onwetend en geheel goed bedoelend sluiten ze het pact met Lucifer en consorten.
Dit soort archetypische nonsense past echt bij de hervormde vingertjes heffers die we in ons ...platte land hier en daar nog tegen komen. Die duivels van de Farma mogen uiteraard gratis en voor niets hun gelden storten in de anonieme Kas die ergens staat, en waaruit artsen dan naar behoeven uit mogen putten. Om zodoende geheel en volledig waardevrij en totaal zonder enige belangen verstrengeling op congressen de resultaten dan te mogen presenteren. Om met de auteurs te spreken: waar ze 'kunnen pronken op internationale congressen met onafhankelijke resultaten'.
Het klinkt allemaal weer te ethisch voor woorden. We hebben in Nederland een aantal wetenschapsfilosofen, die beter begrijpen welk wereldbeeld schuil gaat achter ' pronken met onafhankelijke resultaten".
Om de vinger te heffen en te wijzen naar de Farma is enorm schijnheilig. Waar we zelf als wetenschappers en medici keer op keer frauderen, los van gelden van de Farma, om onze resultaten zo mooi mogelijk op te poetsen en dan dus daarmee te kunnen pronken.
Nee, de grote duivel is niet Farma, en artsen vallen niet onbewust in hun handen. De grote duivel in de wetenschap is het EGO, dat we ook hierboven in dit stuk expliciet zien in het hanteren van woorden als 'pronken met je resultaten'.
Laten we eerst eens zelf schoon schip maken, in plaats met een waarschuwend vingertje te wijzen naar de Farma. Dan kunnen we meteen een goed voorbeeld laten zien. Toch?