‘Een heupoperatie is niet voor elke patiënt de beste keuze’

Bij zeer kwetsbare ouderen met een gebroken heup zouden artsen niet direct in de operatiemodus moeten schieten. Een behandeling gericht op comfort en pijnbestrijding is voor patiënten bij wie de kans groot is dat ze spoedig overlijden, een goed alternatief. Dat stelt traumachirurg Pieter Joosse op basis van onderzoek in 25 Nederlandse ziekenhuizen gepubliceerd in JAMA Surgery.

‘Voor het overgrote deel van de 22 duizend mensen per jaar die hun heup breken, is een operatie een goed idee’, vertelt Joosse. De meeste mensen kunnen na een hersteltermijn van zes maanden tot een jaar weer redelijk goed functioneren. ‘Maar dit is anders bij zeer kwetsbare ouderen met een beperkte levensverwachting.’ Het gaat hierbij om verpleeghuisbewoners van 70 jaar of ouder, die ook nog aan minimaal één van de volgende kenmerken voldoen: 1) ondervoeding, met een BMI van minder dan 18,5; 2) ernstige comorbiditeiten; of 3) ernstige mobiliteitsproblemen.

Alternatieve behandeling

De 172 patiënten die deelnamen aan het onderzoek konden in overleg met hun behandelaar kiezen voor een operatie óf een behandeling gericht op comfort. Hierbij schetst de behandelaar – zo objectief mogelijk – wat een patiënt te wachten staat bij beide opties. ‘Bij een operatie is een ziekenhuisopname met narcose of een ruggenprik vereist. Bovendien is er een risico op complicaties, zoals nabloedingen en infecties. Ook blijkt in de praktijk dat veel mensen niet revalideren tot hun oude niveau’, somt Joosse op. ‘De andere optie is een behandeling gericht op pijnstilling en comfort, niet op herstel. Deze mensen zijn bedlegerig en krijgen daardoor vaak complicaties waaraan ze overlijden.’

Bijna de helft van de patiënten koos voor een operatie, terwijl de anderen de niet-operatieve behandeling verkozen. ‘Dat was voor ons een verrassing. We dachten op voorhand dat relatief weinig patiënten zouden afzien van een operatie. Er was bij patiënten en hun naasten – net als bij behandelaren – duidelijk behoefte aan een alternatieve behandeling.’ Zeker als patiënten een voltooidlevenwens hadden.

Kwaliteit van leven

In de groep die geen operatie onderging, stierf 83 procent van de patiënten binnen één maand. In de operatiegroep overleed 25 procent binnen één maand. Zes maanden na het letsel was respectievelijk 94 en 48 procent van de patiënten overleden. Deze getallen zijn niet een-op-een met elkaar te vergelijken. Joosse: ‘Het is zeer waarschijnlijk dat patiënten die er relatief slecht aan toe zijn eerder afzien van een operatie. Op papier verschillen de groepen bijna niet van elkaar, maar ik vermoed dat er wel degelijk verschillen zijn. Bijvoorbeeld tussen beginnende of vergevorderde dementie, dat hebben we nu niet gemeten.’

Het is volgens Joosse belangrijker om te kijken naar kwaliteit van leven dan naar mortaliteit. Zo kregen patiënten zonder operatie – deels door een kortere levensduur – minder vaak te maken met complicaties. Bovendien beoordeelde de meerderheid van de nabestaanden het stervensproces in deze groep als zeer goed. Terwijl het stervensproces in de operatiegroep vaak als gemiddeld werd beoordeeld.

Moeilijk voorspellen

Van degenen die zes maanden na de operatie nog in leven waren, kreeg slechts een derde zijn of haar mobiliteit volledig terug. ‘Dat betekent dat – aangezien de helft dan al overleden is – je zes operaties moet uitvoeren om één patiënt volledig te laten herstellen.’

Het lastige is dat het op voorhand moeilijk te voorspellen is welke patiënt baat zal hebben bij een operatie. Want je wilt iemand die volledig zal herstellen deze kans niet ontnemen. Eén vraag die in de ouderenzorg veel gebruikt wordt is: zou het je verbazen als deze patiënt binnen een jaar komt te overlijden? ‘Het blijkt dat als het antwoord hierop “nee” is, dat behandelaren daar vrij goed mee zitten. De klinische blik is redelijk goed in staat de kwetsbare patiënten eruit te halen.’ Dan moet je volgens Joosse overwegen of je de patiënt wel een dienst bewijst door hem of haar te opereren. En bespreken of een beleid gericht op pijnbestrijding en comfort wellicht beter past.

http://www.doi.org/10.1001/jamasurg.2022.0089