‘De psychiatrie zit in een spagaat’  

‘Ons vak is geboren in de maatschappij’, zei psychiater Elnathan Prinsen, voorzitter van de NVvP tijdens de viering van het 150-jarig bestaan van de oudste medische beroepsvereniging in Nederland. ‘De invloed van sociologische en sociale determinanten op psychiatrische stoornissen en de psychiatrie breed kan niet ontkend worden.’ Een eenzijdig focus op óf biologie, óf psychologie óf op sociale factoren is daarom in de praktijk ongewenst.

Arts-assistent psychiatrie Karl Gerritse (Kennis- en Zorgcentrum voor Genderdysforie) onderstreepte de notie dat de psychiatrie ‘is geboren in de maatschappij’. Niet alleen als het gaat om het ontstaan van stoornissen, maar zelfs als het aankomt op het onderscheiden van de stoornis als zodanig. Kijk naar de opeenvolgende classificaties in de DSM en ICD over transgenderpersonen en genderdiversiteit. Die kun je volgens hem niet los zien van sociaal-maatschappelijke ontwikkelingen. ‘Zijn classificaties gestolde sociaal-maatschappelijke normen? Of worden deze normen juist geproduceerd door onze classificaties?’ Anno 1966 nog was de ‘transsexist’ volgens de Gezondheidsraad behept met ‘een waan, als symptoom van zijn psycho-neurotische gestoordheid’ en diende psychotherapie ‘in alle gevallen van transsexisme als aangewezen te worden beschouwd’. Gerritse: ‘Die behandeling bestond dan uit “reparatieve” psychotherapie met het doel de “geest” terug aan te laten sluiten op het bij de geboorte toegewezen geslacht. Het lichaam sprak immers de waarheid.’ Dat is geleidelijk veranderd in de opeenvolgende DSM-versies: er kwamen juist medische behandelingen om het lichaam meer in overeenstemming te brengen met de ervaren genderidentiteit. ‘“Genderidentiteitsstoornis” in DSM-IV werd gewijzigd naar “Genderdysforie” in DSM-5, waarmee de auteurs wilden benadrukken wat zij op dat moment als de kern van het probleem zagen: het lijden ten gevolge van een incongruentie in plaats van een identiteitsstoornis.’ De noodzaak van een classificatie is dan nog louter bedoeld om de toegang tot verzekerde zorg te bewaken, en wel voor een fenomeen dat door de WHO wordt gezien als ‘een natuurlijke variatie’. 

Volgens Gerritse brengen de geschiedenis van classificaties – denk ook aan hysterie en homoseksualiteit – iets wezenlijks van de psychiatrie aan het licht. Dat is haar ‘inherente sociale gesitueerdheid, morele dimensie én aanpassingsvermogen’. Psychiatrische classificaties zijn nooit helemaal waardevrij. Volgens hem een ongemakkelijke waarheid die we maar beter niet kunnen ‘neurologiseren, biologiseren of anderszins uit de weg gaan’. 

Historisch zijn er wat dat betreft steeds wisselende accenten gelegd, volgens Joost Vijselaar, hoogleraar geschiedenis van de psychiatrie (Universiteit Utrecht) en een van de sprekers tijdens het symposium. Omstreeks 1800 was er nog sprake van een zeker holisme. Na 1840 kwam door de opbloei van de natuurwetenschappen en de erfelijkheidsleer het accent te liggen op hersenonderzoek: geestesziekten zijn hersenziekten. ‘Rond de Eerste Wereldoorlog komt het dan tot een psychiatrie in meervoud: psychologische, biologische en sociale dimensies krijgen evenveel gewicht. Zo werd de werking van ect (elektroconvusietherapie) in die tijd wel verklaard op grond van psychoanalytische inzichten, en die van arbeidstherapie door neurologische inzichten.’ De ‘midlifecrisis van de psychiatrie’, zoals hij dat noemt, volgde begin jaren zeventig, toen de antipsychiatrie het vigerende ziektemodel fundamenteel ter discussie stelde en spreken over hersensubstraten in sommige kringen een taboe werd. Halverwege de jaren tachtig gevolgd door weer een ommezwaai: de revival van de neurowetenschappelijke aanpak, onder invloed van moderne beeldvormende technieken en de genetica. Getuige ook de herwaardering van de DSM en de opkomst van SSRI’s. Vijselaar:  ‘Leerstoelen in de sociale psychiatrie verdwenen zelfs. De psychoanalyse marginaliseerde. Maar tegelijkertijd zag je ook een proces van vermaatschappelijking en deïnstitutionalisering. 150 jaar lang was het idee van de inrichting, van een therapeutisch milieu, een fundament geweest onder de psychiatrie: dat werd terzijde geschoven.’ Het gevolg is een spagaat: aan de ene kant de neurowetenschap, aan de andere kant de sociale dimensie van de psychiatrie. Sinds 2000 verkeert het vak in een identiteitscrisis, volgens Vijselaar. 

Toch lag de nadruk op één kant van die spagaat, getuige de meeste wetenschappelijke bijdragen. Twee voorbeelden. De in de VS werkende Nederlandse psychiater Lotje de Wit, die onderzoek doet naar de rol van immuunsysteem bij het ontstaan van psychiatrische stoornissen, blaakt van optimisme en zei vol in te willen zetten op het vinden van biologische oorzaken van psychiatrische stoornissen. Er bestaan nu technieken om pluripotente stamcellen te laten uitgroeien tot verschillende typen neuronen, astrocyten en microgliacellen. Dat maakt het volgens haar mogelijk ‘in a dish’ na te gaan hoe risicofactoren voor psychiatrische ziekten deze cellen beïnvloeden en hoe je in dat proces zou kunnen interveniëren.  

Nog een voorbeeld kwam van psychiater in opleiding Jentien Vermeulen. Volgens haar is het een mythe dat roken een vorm van zelfmedicatie is bij patiënten met psychosen. ‘Veel stress leidt weliswaar tot meer roken, maar roken leidt niet tot minder stress. Op de lange termijn is roken zelfs geassocieerd met meer symptomen, zoals wanen en hallucinaties, en slechter cognitief functioneren.’ Als patiënten stoppen met roken leidt dat op den duur tot verbetering in de snelheid waarmee ze informatie verwerken. Roken geeft oxydatieve stress: een teveel aan vrije zuurstofradicalen in het brein die niet door antioxidanten worden weggevangen. Het sterke vermoeden is dat deze stress sowieso een belangrijke rol speelt in de pathogenese van psychoses. Stoppen met roken is dus belangrijk, en als aanvulling op de bestaande neuroleptica is de hoop verder gevestigd op medicijnen met een antioxydatieve werking in het brein, zoals N-acetylcysteïne (NAC). Klinische trials met het middel zijn hard nodig.