Covid-19: de (on)zekerheden
16 reacties
Vier epidemiologen, onder wie Hans Heesterbeek (Universiteit Utrecht) en Don Klinkenberg (RIVM), inventariseren in The Lancet de onzekerheden waarmee moet worden gewerkt bij het indammen van de covid-19-pandemie. In de eerste plaats het sterftecijfer. De beste schattingen, zo zeggen ze, komen neer op 0,3-1 procent, andere literatuur meldt 2 procent.
Dat cijfer is belangrijk voor de modelbouwers. Als 1 procent overlijdt en als het vijftien dagen duurt voordat een besmette persoon sterft, dan weten ze dat een vandaag gerapporteerde dood in een specifieke regio betekent dat honderd mensen daar waarschijnlijk vijftien dagen geleden besmet waren. Waarschijnlijk verdubbelt dat aantal in vijf dagen, dus dan zijn er nu achthonderd mensen besmet, van wie de meesten niet geïdentificeerd zullen zijn. Dit patroon werd geverifieerd in Italië aldus een epidemioloog in The Scientist. Toen mensen werden getest die in de buurt woonden waar iemand aan de ziekte was gestorven, ontdekten ze in veel gevallen dat honderden anderen het virus al bij zich droegen. In Nederland zijn nu, schat het RIVM, zesduizend mensen besmet.
De incubatieperiode bedraagt vijf tot zes dagen, en daarmee is een tweede onzekerheid aan de orde: de mate van besmettelijkheid van het virus nog voordat de eerste symptomen zich aandienen. Ter vergelijking: influenza A heeft een presymptomatische besmettelijkheid van ongeveer een à twee dagen, terwijl SARS weinig of geen presymptomatische besmettelijkheid kende. Er is onderzoek dat erop wijst dat de viremie van covid-19 mogelijk hoog genoeg is om transmissie een of twee dagen voor het begin van de symptomen mogelijk te maken. In dat opzicht lijkt covid-19 dus meer op influenza A dan op SARS. Het was ook de reden waarom in het geval van SARS quarantainemaatregelen succesvol waren.
Geschat wordt nu dat ongeveer 80 procent van de mensen met covid-19 een milde of mogelijk zelfs asymptomatische ziekte heeft, 14 procent is zwaar ziek en 6 procent komt in een kritieke toestand, vaak na een dag of vijf ziek te zijn geweest, zo blijkt uit ander onderzoek. Waarschijnlijk is een patiënt lang, naar schatting tien tot veertien dagen na de incubatie, besmettelijk.
Het effect van de seizoenen op overdracht van covid-19 is onbekend. Het is dus niet te zeggen of de zomermaanden een mitigerend effect zullen hebben op de verspreiding van het virus. Inmiddels is sociale afstand houden de voornaamste weg waarlangs het virus kan worden ingedamd. Het enige wat waarschijnlijk echt helpt, is dat mensen zich over een lange periode, weken of misschien zelfs maanden, aan die regel houden. De piek van de epidemie zal dan afvlakken en de epidemie zal zich langer voortzetten, met het risico op een nieuwe piek zodra allerlei maatregelen worden opgeheven of mensen zich er niet meer aan houden.
Een vaccin is er voorlopig niet, dat duurt nog minstens twaalf tot achttien maanden. Waar fase-III-trials zullen worden uitgevoerd en wie het op grote schaal zal produceren, is daarbij een nog volstrekt open vraag. Deze trials moeten in ieder geval plaatsvinden op een locatie waar overdracht is van de ziekte, aldus Anderson e.a.
the-scientist.com
thelancet.com, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30567-5
-
Bekijk het dossier dossier Covid-19
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
Zoals ik al dacht, het kletspraatje over groepsimmuniteit is wat het is: een kletspraatje...
https://www.trouw.nl/binnenland/doemscenario-s-met-tienduizenden-doden-kloppen-niet~bcd659a0/
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
@Hannivoort: Ik liep (las) toevallig ten het antwoord aan: Er is, hoe kan het ook anders in de epidemiologie, een formule die voorspelt hoe goed groepsimmuniteit werkt, afhankelijk van de hoeveelheid mensen die door een besmette patiënt besmet worden.... Er is geen probleem in de epidemiologie waarvoor geen formule bestaat. Hoe goed ze werken, dat is een andere vraag. Zie ook:
https://www.volkskrant.nl/nieuws-achtergrond/in-ruttes-muur-van-groepsimmuniteit-zitten-wat-barstjes~bcf70d2e/
Die formule is: 1 min 1 gedeeld door het aantal besmettingen per persoon. Bij mazelen worden zo'n 20 personen door 1 besmette persoon besmet, bij Corona is dat getal maar 2 tot 3 personen, naar men nu aanneemt. Of dat juist is moet nog maar blijken, gezien de snelle verspreiding zoals die nu te zien is, en ook het gegeven dat Corona 72 uur lijkt te "overleven" op gladde oppervlakten.
Laat onverlet dat, zoals ook in het artikel betoogd wordt, nogal moeilijk is om alleen die mensen te besmetten van wie je denkt dat ze er niet ernstig ziek van zullen worden. Voor zover zich dit al zou laten voorspellen. Kortom, de groepsimmuniteit is een gevolg, maar niet de oplossing voor de Corona epidemie. Die oplossing is er ook niet.
L Hannivoort
Anesthesioloog, Groningen
@GJ Bonte: Ik vermoed (maar ben geen epidemioloog) dat de groepsimmuniteit van 50-60% bij dit soort ziekteverwekkers vooral zal zorgen dat het virus niet meer lukraak om zich heen kan slaan. De gedeeltelijke immuniteit zoals die voor influenza bestaa...t bijvoorbeeld. Zodat niet iedereen en niet iedereen tegelijk weer ziek raakt en we dus niet opnieuw het risico lopen van een overbelast zorgsysteem. Dit in tegenstelling tot China, waar nu 1 regio een toch best hoog percentage van immuniteit zal hebben bereikt, maar de rest van China nagenoeg niks. Ik denk dat China nog wel een tweede klap (of meer) te verduren gaat krijgen.
De vergelijking met mazelen etc. gaat in die zin mank, omdat groepsimmuniteit bij mazelen als doel heeft om de ziekte (uiteindelijk) helemaal uit te roeien, en te zorgen dat het helemaal geen grip meer krijgt. Ik denk dat het bij coronavirussen, net als bij influenza, niet haalbaar is, omdat coronavirussen ook wel evenals influenza vrij mutageen zijn. Maar net als dat ik geen epidemioloog ben, ben ik ook geen viroloog, dus kan het nog steeds mis hebben :)
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
Als je het toch over onzekerheden hebt, sommige collega's lijken nu hun gezonde verstand al te verliezen: Onderstaande tips worden nu verspreidt over WhatsApp:
"Mogen we tips delen? Visite rijden met mondkapjes, bril, schort, “vieze tas”, op de fi...ets. Voordeel: je wordt herkent, waait uit en spullen kun je meerdere keren gebruiken. Evt Witte jas aan, deze achter dicht geknoopt, werkt hetzelfde als plastiek schort. Gebruikt mondkapje apart verpakken in een klein zakje dichtgeknoopt met je naam erop en daarna in grotere zak, tot er meer info komt over hergebruik. Er lijken nog best mondkapjes te zijn onder de bevolking denk aan de Achterhoek, Friesland, Groningen. Boor je nekwerken aan. Denk aan pedicures, tandartsen, facebook en straatapp."
Of wat te denken van dit?
"Op wens van de neuroloog bij Treant proberen we dit bericht zoveel mogelijk te verspreiden. BELANGRIJK: Als je je niet lekker voelt alleen Paracetamol gebruiken en geen NSAID’s (bv Ibuprofen, nurofen, naproxen, diclofinac). Deze middelen verhogen ACE2-receptoren waardoor het Corona virus makkelijker je cellen binnendringt. Het lijkt erop dat deze ontstekingsremmers gebruikt zijn door jongeren die uiteindelijk verslechterden en op de IC beland zijn. Voor meer informatie: https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(20)30116-8/fulltext"
Ik weet niet waar ik meer angst voor heb, voor het Coronavirus of voor collega's die hun gezonde verstand dreigen te verliezen.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
@Yildiz:Ik vrees dat dat niet zo moeilijk is. In Italie, waar de IC's "overwhelmed" zijn, worden geen patiënten ouder dan 70 meer opgenomen. Die gaan gewoon thuis of in stilte dood. Ook mensen boven de vijftig met de nodige comorbiditeit die een lage... voorafkans hebben om te profiteren van een IC-behandeling (beademing) worden niet (meer) opgenomen op de IC. Dat zal ook in China het geval zijn geweest. En dan daalt automatisch de gemiddelde leeftijd. En ook bij influenza is er een minderheid die op de IC aan de beademing eindigt, ook jongeren.
Wat ik nu zo hier en daar lees is dat een klein deel van de populatie blijkbaar zo'n agressief immuunsysteem heeft dat er bij een SARS-CoV-2 virus een pneumonitis ontstaat, niet te verwarren met een recht-toe-recht-aan pneumonie. Dit eindigt dan weer in een Acute Respirotory Distress Syndrome (ARDS). Het is niet van te voren te voorspellen wie deze complicatie gaat ontwikkelen. Het is dan ook niet zozeer de behandeling van het virus maar de behandeling van hoe het immuunsysteem met de infectie omgaat, door middel van IC-opname en beademing. Ook dat is niets nieuws, bij een herpesencefalitis is niet de herpes zozeer de boosdoener, maar het immuunsysteem dat er met de artillerie op af gaat daarbij niet maalt om "collateral damage".
Kortom, er is een klein deel van de populatie simpelweg de klos, en bij het filteren van ouderen en mensen met comorditeit hou je vanzelf de jongere en vooraf gezonde mensen over.
Dit is natuurlijk een verklaring van een simpele neuroloog, dat moet u natuurlijk wel in gedachten houden. En ik kan de plank natuurlijk helemaal misslaan. Maar goed, als ik de voorspellingen van het RIVM van de afgelopen drie maanden naast die van mijn eigen voorspellingen zet, doe ik het nog niet zo slecht.
Elif Yildiz
huisarts, Rotterdam
Is er een verklaring waarom 8 ( ik neem aan gezonde ) artsen in China kunnen zijn overleden na besmetting en meer dan 50% van de IC patienten onder 50 jaar zijn?
E.B. van Veen
huisarts
De vraag was 'Ligt het aan mij of plaatst dit sterftecijfer het ongeveer gelijk met de gewone seizoens-influenza?'
Niets meer en niets minder. Ik pleit ervoor om elkaars vragen niet te veroordelen of af te wijzen.
Ik vind het geen rare vraag: Men... schat dat in 2018 in Nederland zo'n 8000 mensen aan 'griep' zijn overleden. Bron: https://www.volksgezondheidenzorg.info/onderwerp/influenza/cijfers-context/sterfte#node-sterfte-als-gevolg-van-influenza
Maar dat zijn schattingen. We laten mensen doorgaans nauwelijks testen op Influenza. Ik vul het wel eens als doodsoorzaak in bij oude mensen en diverse kwalen die vrij plotseling 'mogen' overlijden aan een griepbeeld.
We weten het gewoon nog niet goed. En we proberen nu zo goed mogelijk te anticiperen en kennis te verzamelen over het klinisch beeld. Ik kreeg net het bericht dat NSAID's kwetsbaarder maken door activatie van Angiotensine-receptoren.
Peter Hulshof
Psychiater, Groningen
Vandaar dat ik genoemde links heb vermeld omdat daar door deskundigen wordt uitgelegd wat het verschil is met een gewone griep. Ik verbaasde mij echter dat de vraag überhaupt nog werd gesteld en vatte dit dan ook niet als vraag om informatie op maar ...als opmerking dat het misschien allemaal wel mee valt.
En dat laatste moeten we als medische beroepsgroep op geen enkele manier willen uitstralen. Juist omdat de huisartsen, maar ook de anesthesisten, intensivisten, verpleegkundigen en alle anderen in de zorg, incl psychiaters, hard werken om de nodige zorg te verlenen.
E.B. van Veen
huisarts
Collega Hulshof, psychiater; laat ons huisartsen alstublieft onze vragen verwoorden via dit forum. We hebben een grote nood aan klinische informatie; wie hebben een hoog risico om op een IC te belanden? Wat zijn de symptomen? Waar moeten we op letten...?
Wij zijn momenteel druk om ons voor te bereiden op een epidemie. Elke Nederlander is ingeschreven bij een huisarts. Ik vind de vraag van huisarts Spruit uit Rotterdam volstrekt legitiem. Wij moeten schipperen en roeien met de riemen die we hebben.
We beoordelen mensen zoveel mogelijk telefonisch, heel veel mensen bellen ons met vragen, na elke persconferentie een hausse, veel mensen zijn in paniek, sommigen eisen een test.
We hebben in de regio Zwolle per huisartsengroep nu een speciaal spreekuur waar mensen met mogelijke symptomen van Covid-19 worden beoordeeld, aan het einde van de dag, door één huisarts die helemaal beschermd is aangekleed. De beoordeling is puur op 'klinische blik', testen is grotendeels afgeschaft vanwege beperkte testcapaciteit. Mondkapjes om onszelf te beschermen zijn schaars. Kortom, we werken keihard terwijl we zelf ook nog onze omstandigheden moeten creëren en onze beschermmaterialen moeten regelen. Elke klinische informatie is welkom, ook deze informatie van Medisch Contact. En alleen door elkaar vragen te stellen, en antwoorden te krijgen, worden we wijzer. Anders is het helemáál tasten in het duister.
GJ Bonte
Neuroloog, Dalfsen
Het verschil met de "seizoensgriep" is dat niet alle mensen tegelijk ziek worden en er gedeeltelijke immuniteit bestaat waardoor lang niet iedereen ziek wordt, als ik mijn lesjes infectieziekten goed gedaan heb. Voor het Coronavirus heeft nog (bijna)... niemand immuniteit. Overigens is ook het sterftecijfer aan influenza niet echt betrouwbaar. Alleen al omdat iedere oude krakkemik en ieder oud besje in het verpleeghuis en verzorgingshuis met meerdere rammelende organen die bezwijkt bij de griep, wordt niet als "overleden aan influenza" uitgeboekt, simpelweg omdat er niet meer getest wordt op influenza. Dan heet het "natuurlijke dood".
En wat ik ook niet helemaal begrijp als nuchtere boerenzoon, is het kletspraatje over "groepsimmuniteit" wat Rutte gisteren ophing. Wie hem daarin geadviseerd heeft, blijft even de vraag. Als ik de vergelijking maak met de mazelen en andere kinderziekten, blijkt de groepsimmuniteit pas bescherming te bieden aan de niet-gevaccineerde mensen bij een vaccinatiepercentatie van minstens 95%, liever nog 98%. Het is mijns inziens een bijzondere naïeve gedachte om te denken dat je selectief eerst alle "gezonde mensen" een Corona-infectie door kunt laten maken, om daarmee de "minder-gezonde" mensen te kunnen beschermen. En er zijn nogal wat "minder-gezonde mensen". De tijd zal het leren, maar dit is mijns inziens een illusie.
Nou ja, voorlopig heb ik even tijd om alles rustig te volgen. Als neuroloog kan ik node gemist worden, zo blijkt. De prikkeltjes-tinteltjes spreekuren zijn voorlopig even gecancelled. Ik heb dan wel enige ervaring op de IC en heb ook wel waargenomen op neuro-intensive care IC's, maar daar is beademen niet zo moeilijk. En hoewel wordt aangenomen dat ook SARS-CoV-19 "neuro-invasief potentieel" heeft, net zoals SARS en MERS, zie ik nog geen vloedgolf aan patiënten met een meningitis of encefalitis veroorzaakt door SARS-CoV-19 op ons afkomen.
Naomi Dongelmans
huisarts, Maastricht
@Tom. Ook vanuit Chinese studies komt dit naar buiten. Als je de getallen volgt via de worldometers, kom je ongeveer uit op 4%. Total cases zijn echter geteste bevestigde gevallen. Tel je daar al de mensen die niet getest worden bovenop, dan is het a...l veel lager. Ook jammer dat Nederland niet de recovered laat zien...
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa2002032
We found a lower case fatality rate (1.4%) than the rate that was recently reportedly, probably because of the difference in sample sizes and case inclusion criteria. Our findings were more similar to the national official statistics, which showed a rate of death of 3.2% among 51,857 cases of Covid-19 as of February 16, 2020.
De stress wordt vooral veroorzaakt dat als wij bij bosjes uitvallen, het gezondheidssysteem het niet aankan.
Peter Hulshof
Psychiater, Groningen
Die vergelijking met de seizoensgriep kan nu echt niet meer! En al helemaal niet door een arts. Zie oa het zeer verhelderende filmpje van een medisch microbioloog (A. Friedrich) van het UMCG waarin hij uitlegt wat de verschillen zijn: https://youtu.b...e/ZKg5ljv_cyA
Of het betoog van R. Tielemans op Linked In:
https://www.linkedin.com/pulse/hollandse-nuchterheid-dutch-ignorance-robert-tieleman
Ook zelf nadenken helpt: is het zo dat bij een seizoensgriep de IC’s vol liggen? Wat zeggen de beelden en getallen uit China en Italië? Wat betekent het als Rutte een toespraak houdt waarin hij vertelt dat zo’n 50-60% van de bevolking besmet zal raken en het sterftecijfer minimaal 1% is? (Dat komt dus neer op minimaal 90.000 doden)
Juist als arts zouden we in deze tijd iedereen moeten waarschuwen voor het mogelijke gevaar en erop aandringen dit virus serieus te nemen. En zeker niet telkens met die onzinnige vergelijking met de griep komen!
Tom Spruit
Huisarts, Rotterdam
Ligt het aan mij of plaatst dit sterftecijfer het ongeveer gelijk met de gewone seizoens-influenza?
J. Boddé
Huisarts
Dank voor de update. Helder verwoord. Deze informatie had ik de laatste dagen ongeveer al gedestileerd uit de vele berichten. En toch verhelderd dit weer iets.
Informatie die nog wel ontbreekt: wat moeten we nu wel en niet doen? Bij verdenking op ...corona vliegen de protocollen en aanpassingen daarop via alle mogelijke kanalen binnen. Maar wat adviseren we de patiënten nu die het (mogelijk) hebben? Paracetamol is veilig.
NSAId’s ter discussie. En via contact met een longarts begrijp ik dat we prednison niet moeten doen.
Bovendien blijkt een CRP niet te differentiëren. Ik mis hierin een beetje overzicht op microniveau met de patient.
Wat adviseren we die mensen die nog niet ernstig ziek zijn? Geen richtlijn, maar een overzichtje met do’s en don’ts zou me wel helpen. Vooral een reflecite op ons normale gedrag bij infectieziekten, is dat nu wel adequaat als huisarts?
Wil Duits
Bedrijfsarts , Houten
Het zou handig zijn te bekijken of de mogelijkheid bestaat dat het virus via de handen op voorwerpen als deurgrepen en trapleuningen kan terecht komen ook door mensen die drager zijn, die dus niet, of nog niet ziek zijn. De enige manier lijkt dan van... je gezicht afblijven in de openbare ruimte en was je handen bij binnenkomst thuis.
Dolf Algra
commentator, opiniemaker zorg en sociale zekerheid,oud bedrijfsarts, Rotterdam
Dank voor deze up date. Graag mee doorgaan.