Coronavaccins en trombose: zeer zeldzaam, maar ernstig

De oorzaak van trombose met diepe trombopenie, die in zeer zeldzame gevallen voorkomt na vaccinatie tegen covid-19, is nog niet bekend. Helder is wel dat het een ander ziektebeeld is dan de tromboses die bij de ziekte zelf vaak voorkomen.

Op een vraag van een kijker van het KNAW-symposium ‘Coronavaccins en trombose – Risico’s in perspectief’ typte epidemioloog Frits Rosendaal: dát is de vraag van 1 miljoen. De vraag was wát de trigger kon zijn voor de zeer zeldzame bijwerking van trombose in combinatie met ernstige trombopenie na vaccinatie. Het eerlijke antwoord: we weten het nog niet. Maar er zijn wat ideeën.

In zeer zeldzame gevallen treedt ná vaccinatie met een coronavaccin een ziektebeeld op dat inmiddels onder verschillende namen bekendstaat: VITT (vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia), TTS (thrombosis with thrombocytopenia syndrome) of VIPIT (vaccine-induced prothrombotic immune thrombocytopenia).

Ongebruikelijke tromboses

De aandoening lijkt sterk op heparine geïnduceerde trombopenie (HIT), maar ontstaat dus zónder toediening van heparine. Net als bij HIT is er sprake van aanmaak van antilichamen gericht tegen platelet factor 4 (PF4). Deze PF4 heeft normaal een rol bij het reguleren van bloedstolling. Door de aanmaak van antilichamen kunnen zich immuuncomplexen vormen, die de bloedplaatjes kapot maken (waardoor trombopenie ontstaat) en plaatjes activeren (waardoor de trombose ontstaat).

De meeste gevallen ontstaan 7 tot 21 dagen na de eerste vaccinatie met het AstraZeneca-vaccin, en in minder gevallen na het Janssen-vaccin. De bijwerking komt vooral voor onder relatief jonge mensen, en veroorzaakt opvallend vaak cerebrale sinustrombose en andere ‘ongebruikelijke’ veneuze tromboses, zoals van de mesenteriaalvene. In vergelijking met niet-vaccingerelateerde sinustromboses – legde neuroloog Jonathan Coutinho uit – is VITT een ernstiger ziektebeeld met veel hogere mortaliteit. Tot nu toe overleed ruim de helft van de patiënten. Bij ‘gewone’ sinustrombose is de mortaliteit 5 tot 15 procent.

Verschillen met trombose door covid-19

De verschillende sprekers, onder wie Marcel Levi, benadrukten dat VITT een heel ander beeld is dan de op zich al opvallende coagulopathie die bij ernstige covid-19 vaak optreedt. Opvallend, zo legde internist-vasculair geneeskundige Jenneke Leentjens uit, onder meer omdat deze veel vaker voorkomt dan bij andere virale infecties. Meer dan 40 procent van de coronapatiënten op de ic zou er last van krijgen. Deze trombosegevallen treden echter meestal op in de benen (diepveneuze trombose) of longen (longembolie). En ze komen bij alle leeftijden voor.

Tijdens het symposium liet Rosendaal zien dat – op basis van wat nú bekend is – de incidentie van VITT na Vaxzevria (het AstraZeneca-vaccin) naar schatting rond de 1 op de 100 duizend gevaccineerden is, en na het Janssenvaccin een factor 5 tot 10 minder. Na mRNA-vaccins (Pfizer en Moderna) zijn vooralsnog geen bewezen gevallen van VITT opgetreden.

Op zoek naar de trigger

Nu de bijwerking alleen bij de vectorvaccins lijkt voor te komen, doemt de gedachte al snel op dat de trigger van VITT iets te maken heeft met die adenovirale vectoren. Rosendaal waarschuwde voor te snelle conclusies: ‘Er zijn maar twee mRNA-vaccins in omloop en twee vectorvaccins. Dat is te weinig om met zekerheid de vector de schuld te geven; het zou ook aan specifieke gebruikte sequenties kunnen liggen.’ Marcel Levi sluit niet uit dat de vector de trigger is. Is het dan niet vreemd dat AstraZeneca meer gevallen uitlokt dan het Janssen vaccin? Nee, denkt Levi, want beide vaccins gebruiken heel verschillende adenovirussen.

Een maand geleden opperde de vermaarde Duits onderzoeker Andreas Greinacher dat onzuiverheden in vaccins de oorzaak zouden kunnen zijn. Levi was niet direct overtuigd: ‘Dat is vooral op laboratoriumonderzoek gebaseerd, niet op waarnemingen bij mensen.’ Rosendaal merkte op dat het feit dat er in India en Canada nog geen meldingen van VITT zijn gedaan, wél sprak voor een mogelijke vervuiling, aangezien beide landen AstraZeneca-vaccins gebruiken die in India zijn geproduceerd. Waarop Coutinho – expert op het gebied van sinustrombose – hem verbeterde: ‘Er zijn inmiddels ook in Canada tien meldingen van VITT.’