Betere en zinnige zorg na de coronatijd
11 reacties
Na de coronacrisis zullen de middelen beperkt zijn. Daarom moeten artsen de ziekenhuiszorg over een heel andere boeg gooien. En daar hoeven artsen, noch patiënten slechter van te worden.
Iedere dokter in Nederland heeft naast een verantwoordelijkheid voor zijn patiënt ook een verantwoordelijkheid voor de betaalbaarheid en toegankelijkheid van het zorgsysteem als geheel. Maar na het coronatijdperk moeten we schaarse middelen verdelen, waardoor dit een lastige opgave is. De literatuur laat zien dat voor patiënten niets doen of afwachten vaak betere uitkomsten oplevert dan handelen. Dit vraagt om een nieuwe mindset, een ander soort gesprek met patiënten. Een infrastructuur met nieuwe randvoorwaarden en ander gedrag. Minder zorg is vaak beter voor de patiënt en ‘zinnige zorg’ is dus ook nog eens betere zorg. Het besmettingsrisico van zorgverlener naar patiënt of andersom is een extra risicofactor die de balans vaker naar niet handelen kan doen doorslaan.
Onrendabel
De afgelopen maanden hebben we al onze resources ingezet voor een kleine groep coronapatiënten. Dat was economisch onrendabel. Daarnaast zijn veel extra kosten gemaakt om de zorgprocessen anders in te richten en beschermingsmiddelen te kopen. Hoewel er veel electieve zorg moet worden ingehaald, is er gelukkig ook veel zorg verdampt. Per saldo zal de te declareren omzet in 2020 dalen. Verzekeraars hebben al aangegeven de extra kosten van coronazorg te vergoeden en ziekenhuizen te behoeden voor een faillissement. Medisch-specialistische bedrijven zullen waarschijnlijk echter geen financiële hulp krijgen voor hun teruggevallen omzet. Zij zullen dit jaar dus ondervinden dat zelfstandig ondernemerschap ook een financieel risico in zich draagt.
De dreigende inkomensdaling is in de huidige financieringssystematiek een (perverse) prikkel om maximaal te gaan produceren om verloren omzet te compenseren. Dat moet worden voorkomen. Nederland komt in een recessie en een volgend kabinet zal fors moeten bezuinigingen, ook op de zorg. Het is dus niet reëel om de maatschappij de komende jaren extra geld te vragen voor de zorg. Als we onze verantwoordelijkheid om de zorg toegankelijk en kwalitatief op orde te houden willen waarmaken, zullen we dus aan veel meer mensen zorg moeten verlenen tegen aanzienlijk minder kosten. Dat kán, maar dan moeten we wel anders naar zorg gaan kijken en de omstandigheden waaronder we werken duurzaam veranderen. De ziekenhuiszorg moet op de schop. Als we de zorg zinniger en daardoor ook kwalitatief beter maken, kunnen we samen meer zorg voor minder geld realiseren. We kunnen niet wachten op VWS, verzekeraars of bestuurders; wij, artsen, moeten nu opstaan en de zorg gaan ombouwen. Ik roep alle artsen in Nederland op om de incentives die productie stimuleren te verwijderen en de beweging naar zinnige zorg te maken. De afgelopen jaren hebben we te veel aan overbehandeling gedaan, in de komende jaren moeten we terugbewegen en defensieve geneeskunde met schadelijke overdiagnostiek terugdringen. Kostenbesef is geen vies woord. Circa een derde van de ziekenhuiszorg heeft geen meetbaar effect op gezondheid en regelmatig levert het zelfs gezondheidsschade op. Het is bijzonder moeilijk om deze low value care aan te wijzen en te stoppen. Toch ligt daar wel de oplossing. We moeten onze praktijkvoering opnieuw inrichten. De instrumenten daarvoor zijn legio: samen beslissen implementeren; de principes van het project ‘Werken zonder wachtlijst’ herintroduceren; praktijkvariatie rond inzet diagnostiek of behandeling terugdringen door spiegelinformatie of poli-intervisie; bij alle aangevraagde diagnostiek de kostprijs vermelden; in elke vakgroepvergadering minstens een derde van de tijd zinnigezorgthema’s bespreken en implementeren.
Carcinofobie
Richtlijnen zijn een belangrijk kwaliteitsinstrument, maar zijn over de tijd steeds defensiever geworden. Er lijkt een competitie te zijn ontstaan om via richtlijnen meer geld richting het eigen vakgebied te dirigeren; terwijl niemand overkoepelend en integraal nadenkt hoe we de schaarse collectieve middelen optimaal kunnen laten renderen. Hoogleraar Jacques Bergman (AMC) schreef onlangs dat de carcinofobie van onze samenleving de medische overconsumptie aanjaagt. Om de medische consumptie te dempen ziet hij een belangrijke rol weggelegd voor richtlijncommissies. Hij pleit ervoor de commissies van de belangrijkste richtlijnen een weekend bij elkaar te zetten en ze niet te laten vertrekken voordat zij zodanig in die richtlijnen hebben geschrapt dat er 25 procent minder zorg nodig is en dat zij alleen verrichtingen in de richtlijn laten staan waarvan vaststaat dat ze werken.1 Deze oproep kan een eerste stap zijn om de zinnigezorgbeweging een kickstart te geven.
Zinnige zorg
In Bernhoven, het ziekenhuis waar ik een paar jaar leiding aan heb mogen geven, hebben we zinnige zorg tot strategie gemaakt en binnen een jaar was circa 15 procent van onze DOT-omzet verdwenen terwijl de kwaliteit verbeterde. Per duizend patiënten die zich met een klacht bij ons melden, wordt er minder diagnostiek verricht; vaker een afwachtend beleid afgesproken, minder opgenomen en minder behandeld. Patiënten worden vaker dan voorheen uit de controle ontslagen. Om dat te bereiken moet de honorering van medisch specialisten worden losgekoppeld van de productieparameters. Wij hebben dat gedaan door te kiezen voor loondienst, maar het kan ook door binnen het msb of de coöperatie de inkomens te harmoniseren zodat iedereen zich weer volledig kan richten op het leveren van kwalitatief goede en zinnige zorg. Afgeslankte richtlijnen, een andere mindset en minder patiënten opnemen of opereren, mogen dus geen consequenties hebben voor het inkomen. Het vraagt van onze koepels ook een ander gedrag; ook hier moeten zinnige zorg en de maatschappelijke opdracht gaan prevaleren boven belangenbehartiging.
Ziekenhuislandschap
In de coronacrisis zijn ziekenhuizen gaan samenwerken in plaats van concurreren en hebben capaciteit gedeeld. Die principes maken een fundamentele herinrichting van het ziekenhuislandschap mogelijk. Volgens hoogleraar Cees Wittens kunnen we 5 miljard euro bezuinigen op de ziekenhuiszorg.2 In het dichtbevolkte Nederland is het onzin, stelt hij, dat ziekenhuizen allemaal hetzelfde doen. Overal te kleine aantallen. Veel capaciteit wordt niet benut en het ergste: de patiënt krijgt suboptimale zorg. Als we operaties regionaal clusteren, zijn honderden doden te voorkómen.
Er is dus een fundamentele herinrichting van het ziekenhuislandschap nodig, uitsluitend gericht op het patiëntenbelang. De capaciteit van verschillende ziekenhuisfuncties zou opnieuw over Nederland verdeeld moeten worden.3 Medisch specialisten werken dan niet meer uitsluitend binnen de muren van één ziekenhuis, maar krijgen een rol op meerdere plekken in de regio zodat hun kwaliteiten optimaal renderen. En als het vaste geharmoniseerde inkomen eenmaal is geregeld zullen de meeste medisch specialisten het ook niet erg vinden om niet meer op één vaste plek te werken. Acute zorg en verloskunde moeten op veel minder, maar strategisch gekozen plaatsen kwalitatief beter worden georganiseerd met flexibele en makkelijk opschaalbare capaciteit. Deze acutezorghuizen hebben dan geen bedden meer voor planbare zorg. Locaties die geen acutezorgfunctie meer hebben, kunnen dan gaan excelleren in planbare zorg. Medisch specialisten worden dan soms in het acutezorgziekenhuis, soms in het planbarezorgziekenhuis ingezet. Ook is het onontkoombaar om het aantal academische ziekenhuizen fors te reduceren. Als zij geen rechtstreekse verwijzingen uit de eerste lijn meer vergoed krijgen en zich echt volledig gaan toeleggen op derdelijnszorg, worden het partnerziekenhuizen in plaats van concurrenten in de regio. Er zijn veel ideeën om dit realiseren, maar er is nog geen regievoerder op dit dossier; de verzekeraars mogen niet samenwerken en kunnen hun regierol niet invullen op het integrale dossier en VWS is een speelbal van politieke tegenstellingen. Toch is een marshallplan voor het ziekenhuislandschap hard nodig om de zorg in de postcoronatijd toegankelijk en betaalbaar te houden.
Postcoronazorg
Het begeleiden van reeds gediagnosticeerde patiënten gebeurt nu nog binnen ziekenhuismuren. Dat wordt in stand gehouden door de kruisfinanciering binnen een ziekenhuisorganisatie tussen chronische zorg (renderend) en acute zorg (verlieslatend). Als we de acute zorg op minder plaatsen aanbieden en apart financieren, kunnen we de chronische zorg beter en goedkoper buiten het ziekenhuis of zelfs digitaal samen met de huisartsen gaan organiseren. De plannen hiervoor liggen klaar. Een multimorbide oudere moet in de postcoronawereld niet vijf verschillende orgaanspecialisten bezoeken, maar kan beter en vooral veiliger alleen fysiek contact hebben met één generalistische behandelaar die zo nodig achter de schermen de casus voor advies aan de orgaanspecialisten voorlegt. In deze setting is er betere en goedkopere integrale zorg en meer tijd voor begeleiding en het honoreren van de wensen van de patiënt. Met name ook in de laatste levensfase waardoor er niet onnodig lang wordt doorbehandeld.
Deze oproep kan geframed worden als een oproep economie te stellen boven gezondheid; maar het tegendeel is waar; juist door zinnigezorgthema’s in de volle breedte te omarmen gaat de kwaliteit omhoog, krijgen we betere uitkomsten en stijgt de patiënttevredenheid. Dalende kosten zijn niet het doel, maar een gevolg van zinnige zorg. Door de low value care te reduceren maken we als artsen geld vrij om onze zorg duurzaam te verbeteren. Als de randvoorwaarden worden geschapen kunnen wij samen met de patiënt beslissen wat in zijn context het beste is. Wij kunnen de patiënt goed uitleggen dat niet alles wat kan, ook hoeft. We kunnen angst voor kanker wegnemen zonder CT-scan en wij kunnen de patiënt uitleggen dat het risico op gezondheidsschade of coronabesmetting stijgt bij toegenomen zorgconsumptie. Wie doet er mee?
auteurs
dr. Wink de Boer, mdl-arts en voormalig medisch directeur Bernhoven
contact
w.deboer@bernhoven.nl cc: redactie@medischcontact.nl
Voetnoten
1. Jacques Bergman. De carcinofobie van onze samenleving drijft medische overconsumptie. MAGMA 2019;25: 100-4.
2. Cees Wittens. De zorg is doodziek. Een recept om onze ziekenhuizen beter te maken. Uitgeverij PMA 2016. ISBN/EAN: 9789078840688
3. Wink de Boer. Regievoerder gezocht voor het Nederlandse ziekenhuislandschap. Beleid en Maatschappij 2019;46:481-9.
Download dit artikel (pdf)
Siep de Groot
Huisarts, niet praktiserend, Eelderwolde
het schept verwondering dat nu ( overigens een voortreffelijk artikel door de Boer) pas wordt geschreven over hoe het verder in de zorg moet.
Waarom kunnen we in “ gewone “ tijden niet pleiten voor deze maatregelen?. Het is toch te gek voor woorden ...dat per jaar 1000 mensen sterven aan medische fouten, overbehandeling en vooral polypragmasie waarbij de psychiatrie berucht is vanwege de cocktails die zij hun patiënten geven omdat zij het niet beter weten. In loondienst nemen van specialisten wordt met hoongelach weggewuifd en de oplossing die de Boer daarnaast biedt zal ook wel niet geaccepteerd worden. Veel in onze zorg gaat om geld. Een ziekenhuis is Nederland heeft gevraagd aan hun specialisten niet met hun dure Porsches en Mercedessen op het terrein te verschijnen. Een specialist verdient tweemaal zoveel als een huisarts en driemaal zoveel als een ingenieur. Vandaag kreeg ik eeen rekening van 60 euro voor een kniefoto en twee inplantaten in mijn tandenrij kosten. 5000 euro. Moeten wij in deze coronasituatie 1000 euro ontvangen als dokters? Moeten de huisartsen gecompenseerd worden omdat zij veel minder patiënten zagen in het begin van de lock-down?
Is het wel terecht dat wij applaudisseren vanaf het balkon? Wij hebben toch volgen Medisch Contact het mooiste beroep van de wereld?
Muzikanten zeggen ook dat zij het mooiste beroep hebben van de wereld. In de vrije tijd van dokters luisteren we naar die mooie concerten.
Een zwaar beroep, maar de verdiensten die zij krijgen zijn een habbekrats vergeleken met die van de specialisten. Direct overgaan naar nieuwe zorg zou ik zeggen, Corona is een trigger hiervoor. Wees niet te bang voor tuchtzaken, besteed meer tijd voor een gesprek met de patiënt, bouw vertrouwen op en denk niet in hokjes van 10 en 20 minuten zoals bij huisartsen die vaak niet langer werken dan 28 uur per week.
Nooit kun je dezelfde dag terecht, alleen in levensbedreigende omstandigheden. Wat is dat eigenlijk?
Siep de Groot, huisarts en violist
Jan B. Hommel
Neuroloog, Dalfsen
Peter Gabriel weet wat de essentie van de geneeskunst is...
The wretched desert takes its form
The jackal proud and tight
In search of you I feel my way
Through slowest heaving night
Whatever fear invents
I swear it makes no sense
I reach ou...t through the border fence
Come down, come talk to me
In the swirling curling storm of desire
Unuttered words hold fast
With reptile tongue, the lightning lashes
Towers built to last
Darkness creeps in like a thief
And offers no relief
Why are you shaking like a leaf?
Come on, come talk to me
Oh please talk to me
Won't you please talk to me
We can unlock this misery
Come on, come talk to me
I did not come to steal
This all is so unreal
Can't you show me how you feel?
Now come on, come talk to me
Come talk to me
Come talk to me
The earthly power sucks shadowed milk
From sleepy tears undone
From nippled skin as smooth as silk
The bugles blow as one
You lie there with your eyes half closed
Like there's no-one there at all
There's a tension pulling on your face
Come on, come talk to me
Won't you please talk to me?
If you'd just talk to me
Unblock this misery
If you'd only talk to me
Don't you ever change your mind
Now your future's so defined
And you act so deaf, so blind
Come on, come talk to me
Come talk to me
Come talk to me
I can imagine the moment
Breaking out through the silence
All the things that we both might say
And the heart, it will not be denied
'Til we're both on the same damn side
All the barriers blown away
I said please talk to me
Won't you please come talk to me?
Just like it used to be
Come on, come talk to me
I did not come to steal
This all is so unreal
Can you show me how you feel?
Now come on, come talk to me
Come talk to me
Come talk to me
W.J. Duits
bedrijfsarts, Houten
Dank voor dit verfrissende artikel. Het laat een aantal zaken zien waar we onze vragen bij moeten stellen, een heel belangrijk punt dat hier wordt aangestipt is de toepassing van Richtlijnen. Richtlijnen zijn "evidence based" en zijn de basis voor be...handelingen, behandelvergoedingen, uitgangspunt voor beoordelingen van zinnige zorg, uitgangspunt voor beoordeling van arbeidsongeschiktheid, uitgangspunt voor rechtszaken in het kader van schadeclaims en hier wordt nu gesteld dat er "onzinnige zorg" eigenlijk mee wordt ondersteund. Mijn wetenschappelijke stemmetje begint zich te roeren, hoezo "evidence based"? Als dit potentiële gevolgen zijn.
Een interessante conclusie die hier eigenlijk ook wordt getrokken: Het zorg systeem is niet geschikt om gereguleerd te worden door "marktwerking", het leidt tot perverse incentive's.
Is het eigenlijk geen pleidooi voor een gezondheidszorg die georganiseerd wordt vanuit de overheid? De gezondheidszorg als voorziening, een overheidsvoorziening. Waardoor we als burgers in dit land weer democratische inspraak krijgen op hoe wij de zorg georganiseerd willen zien en niet meer gepaternaliseerd worden door zorgverzekeraars. Zinnige zorg wordt vooral ingegeven door vakkennis en een hoog moreel bewustzijn. De vakkennis kunnen we vanuit de Geneeskunde putten, het moreel bewustzijn uit de Geneeskunst. Laten we de handschoen oppakken.
B Kooistra
specialist ouderengeneeskunde, Almere
De Zeven Hoofdzonden
Superbia (hoogmoed – hovaardigheid – ijdelheid)
Avaritia (hebzucht – gierigheid)
Luxuria (onkuisheid – lust – wellust)
Invidia (nijd – jaloezie – afgunst)
Gula (onmatigheid – gulzigheid – vraatzucht)
Ira (woede – toorn – wr...aak – gramschap )
Acedia (gemakzucht – traagheid – luiheid – vadsigheid)
Het ligt niet aan de moderne technische mogelijkheden, het ligt niet aan de informatiemaatschappij, het ligt niet aan maakbaarheidsillusies die we daardoor zouden hebben. Het is de conditon humaine.
https://www.nga.gov/collection/art-object-page.70170.html
Jan B. Hommel
Neuroloog, Dalfsen
@Kooistra:
"Even huiveringwekkend als niets nieuws."
Het zou wel eens kunnen dat u gelijk heeft. Asher schreef "The Seven Sins of Medicine" al in 1949 in The Lancet. Het is onverminderd van kracht.
De uitspraak staat bekend als "Hickum's D...ictum": "Any patient can have as many diseases als he or she damn well pleases". Dit als tegenhanger van Occam's Raisor.
Ik moet zeggen, Hickum's Dictum helpt me in de moderne tijd, met alle comorbiditeit, vele malen vaker dan Occam's Raisor.
Kooistra
Spec Ouderengeneeskunde, Almere
@hommel: Waste, Worry and the 7 Sins of Medicine. Even huiveringwekkend als niets nieuws. “ de patient kan zoveel ziektes hebben als hem bevalt” klinkt als een van de Laws from The House of God.
Ik deel dat boek al tientallen jaren uit aan Arts-a...ssistenten die bij ons passeren. Nog steeds of opnieuw voor velen een verrassing.
Bert Messelink
uroloog-seksuoloog nvvs, Groningen
Mooie aanzet tot discussie. Laten we vooral vooruitkijken.
Mooie uitdaging om de hele zorg, de vele specialismen en de opleiding daarin, eens compleet te evalueren. De zorg geheel anders indelen en opzetten. Laten we kijken of we los kunnen kome...n van de traditionele disciplines met elk hun eigen (vaak overlappende) benadering. Laten we op zoek gaan naar discipline overstijgende zorg!
Verbeteren van zorg en vermindering van kosten kunnen dan prima hand in hand door het nieuwe zorglandschap lopen.
PA van Hasselt
huisarts, Gieten
Uitstekend artikel. Hopelijk doen er veel collega' s mee (zie slotzin)
Jan B. Hommel
Neuroloog, Dalfsen
"Als we onze verantwoordelijkheid om de zorg toegankelijk en kwalitatief op orde te houden willen waarmaken, zullen we dus aan veel meer mensen zorg moeten verlenen tegen aanzienlijk minder kosten."
Nee, hoor. Dit raakt helemaal niet aan de kern v...an het probleem.
"De afgelopen jaren hebben we te veel aan overbehandeling gedaan, in de komende jaren moeten we terug bewegen en defensieve geneeskunde met schadelijke overdiagnostiek terugdringen."
Dit komt al meer in de buurt.
Maar ook De Boer is een terminale patiënt aan wat ik de "Ziekte van Taylor" noem: Meten totdat je er bij neervalt: Measure and interpretate the data, recalibrate and repeat: Het is juist deze ziekte die de oorzaak is van het probleem, hoe zou het dan tot de oplossing kunnen leiden? Het bewijs dat ook De Boer aan deze ziekte leidt?
"...praktijkvariatie rond inzet diagnostiek of behandeling terugdringen door spiegelinformatie of poli-intervisie;"
Hoe naïef. Dit heeft in de afgelopen jaar niet geleid tot betere zorg, waarom zou het dan nu wel doen? En het streven naar "eenheidsworst" in de geneeskunde is al helemaal niet wat we nodig hebben.
"Een multimorbide oudere moet in de postcoronawereld niet vijf verschillende orgaanspecialisten bezoeken, maar kan beter en vooral veiliger alleen fysiek contact hebben met één generalistische behandelaar die zo nodig achter de schermen de casus voor advies aan de orgaanspecialisten voorlegt."
Dit komt heel dicht in de buurt. Meer generalisten, en die op hun waarde schatten.
Maar helaas, zo zit de medische wereld niet in elkaar. Het grootste aanzien en het hoogste inkomen wordt gegenereerd door de mensen die zich toegelegd hebben op een superspecialisme, en alles in opleiding en vervolgopleiding ruikt, ademt en spreekt van superspecialisatie. Niet van generalisatie.
Wilt u echt weten wat er mis gaat in de geneeskunde? Lees het artikel uit de NEJM van 2 april 2020: "Waste, Worry and the 7 Sins of Medicine". En huiver.
Jan keppel hesselink
pijnarts, Bosch en Duin
Collega de Boer stelt dat de literatuur laat zien dat voor patiënten niets doen of afwachten vaak betere uitkomsten oplevert dan handelen. En dat dit vraagt om een nieuwe mindset, een ander soort gesprek met patiënten.
Fantastisch en helemaal goed.... Nu nog slechten van 2 kern obstakels:
1. De aanklaag cultuur die uit de VS hierheen gewaaid is, en waardoor patienten eisen om aanvullend onderzoek te doen, en stennis maken of een klacht indienen als de behandelend arts het anders doet dan dat Dr Google het zou doen....,
2. Patienten leren omgaan met 'kansen',
Beide obstakels zijn groot en massief, en het bijzonder goede communicatie zal nodig zijn om uiteindelijk te komen bij de utopie van niets doen een tijdje en aankijken!
Dolf Algra
commentator, opiniemaker zorg en sociale zekerheid, Rotterdam
Deze beschouwing is het overdenken meer dan waard ! Klasse. Moedig over, want steen in vijver. Mijn weekend is weer goed !
Het moge post corona duidelijk zijn geworden dat doorgaan op de oude voet niet meer wenselijk is. Dat geldt voor alle ond...erdelen van de zorg. Eerste lijns zorg, ziekenhuiszorg, verpleeg en revalidatie zorg, maar ook ggz en public health.
Het hangt al jaren in de lucht. Het huidige stelsel heeft zijn houdbaarheidsgrenzen overschreden. Er is geen weg terug. Alleen maar vooruit.
Dank voor deze voorzet !
Kijk. now we are talking business !