Antistolling rondom katheterisaties kan beter

Nederlandse cardiologen wijken nog weleens af van Europese richtlijnen met adviezen over antistolling, omdat die niet altijd even goed onderbouwd zijn. Eigen gerandomiseerd onderzoek zorgt daar nu wel voor.

Mensen die vanwege een hartinfarct worden gedotterd, krijgen naderhand antistolling voorgeschreven, om te voorkomen dat trombose in de stent ontstaat, of nieuwe infarcten optreden. In oktober vorig jaar vertelde cardioloog Jur ten Berg (St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein) in Medisch Contact dat de cardioloog met een snelle genetische test kan zien of die persoon een genetische variant heeft die ervoor zorgt dat hij of zij clopidogrel niet goed metaboliseert. Als dat het geval is, werkt het middel niet goed. Ten Berg: ‘Dan schrijven we de wat duurdere middelen zoals ticagrelor of prasugrel voor. Die hebben een wat sterker effect dan clopidogrel, maar veroorzaken wel vaker bloedingen. Wij hebben met gerandomiseerd onderzoek aangetoond dat dit een veilige en effectieve aanpak is. Ik verwacht dat de zorgverzekeraars die genetische test wel gaan vergoeden, want het levert winst op: we schrijven hierdoor veel minder vaak die duurdere middelen voor, die ook nog eens vaker bijwerkingen hebben.’

Dat onderzoek was deel van een groter project, vertelt Ten Berg nu: ‘In de richtlijnen die cardiologen gebruiken als het gaat om ingrepen die we via een katheter uitvoeren, staat altijd welke antitrombotische therapie je daarbij moet inzetten. Maar dat is doorgaans niet op bewijs gebaseerd. Ten Berg neemt de aortaklepvervanging via een katheterisatie (TAVI) als voorbeeld. ‘De patiënten die dat ondergaan, verschillen nogal van degenen die we met een myocardinfarct op de kathkamer zien. Ze zijn vaak ouder, hebben doorgaans een slechtere nierfunctie, en lopen daardoor veel meer risico op een bloeding. Toch krijgen ze allemaal clopidogrel voorgeschreven boven op de aspirine. Of kijk naar de mensen met een acuut coronair syndroom (ACS): ongeacht de leeftijd is het advies om ticagrelor of prasugrel voor te schrijven. Maar ouderen hebben een hogere kans op bloedingen, is het dan niet beter om hen clopidogrel voor te schrijven?’
Probleem met dergelijke onderzoeksvragen is dat er lastig financiering voor te vinden is, zegt Ten Berg: ‘Als je een nieuw middel onderzoekt, wil de fabrikant het wel betalen. Maar voor middelen waar geen patent meer op rust, is dat niet zo. Gelukkig hebben wij in Nederland ZonMw, dat dergelijke projecten financiert.’

Zo kreeg Ten Berg het – samen met anderen – voor elkaar om die twee vragen hierboven te beantwoorden. Twee gerandomiseerde studies met elk zo’n duizend deelnemers, waarmee zij The Lancet en The New England Journal of Medicine haalden. En daaruit bleek: nee, het is niet nodig om mensen die een TAVI ondergaan clopidogrel te geven naast aspirine. De groep die geen clopidogrel kreeg, had niet vaker herseninfarcten, en wel minder vaak bloedingen. En ja, het is het wél goed om in het geval van een ACS onderscheid te maken op grond van leeftijd: 70-plussers kun je beter clopidogrel dan ticagrelor geven. Het is net zo effectief, en geeft minder bloedingen. En het is ook nog eens goedkoper. Ten Berg: ‘Daarmee ontkrachten we wat er in de Europese richtlijnen staat. Wij handelen daar al naar, en er zijn meer groepen in Nederland die dit doen. Ik verwacht zelf dat de richtlijnen binnenkort worden aangepast.’

Ten Berg gaat door met het project om antistolling rondom katheteringrepen te onderzoeken. ‘We weten nu bijvoorbeeld wel wat we het beste kunnen doen ná een TAVI, maar hoe zit dat tijdens de procedure zelf? Als je weet dat 3 procent van de patiënten tijdens, of in de eerste 48 uur na de ingreep, een infarct krijgt, dan valt daar nog wel verbetering te halen.’ Hij start binnenkort met een nieuwe gerandomiseerde studie om de ontstolling rondom de ingreep in kaart te brengen.

Bronnen

N Engl J Med, 2020. Doi: 10.1056/NEJMoa2017815.

Lancet, 2020. Doi: 10.1016/S0140-6736(20)30325-1