Laatste nieuws
Tjeerd Tijmstra c.s.
7 minuten leestijd

Zwanger tot iedere prijs

Plaats een reactie

Dilemma’s in de voortplantingsgeneeskunde



Veel vruchtbaarheidsbehandelingen bieden een lage kans op succes. Maar wanneer is die kans zo laag dat van behandeling moet worden afgezien, en wie beslist daarover?

In een aantal academische ziekenhuizen wordt onderzoek verricht naar de relatie tussen eicelvoorraad en de kans op zwangerschap.1 2 Verwacht wordt dat hiermee in de toekomst de zwangerschapskansen van patiënten beter zijn te voorspellen. Dit betekent dat een vrouw op basis van de uitslag van een test een meer gefundeerde beslissing kan nemen over de vraag of zij wel of niet met een vruchtbaarheidsbehandeling wil beginnen. De vraag is echter of gynaecologen - of beleidsmakers - dit gegeven ook mogen gebruiken om ‘lage-kanspatiënten’ van behandeling uit te sluiten. En wie dient hierover het laatste woord te hebben?
In een onderzoek van de Rijksuniversiteit Groningen (RUG) werd de mening van een aantal vrouwen gepeild.

Respondenten


In het onderzoek werden drie groepen vrouwen betrokken: 1. vrouwen die werden behandeld op de polikliniek voortplantingsgeneeskunde van het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG), 2. vrouwen die enkele maanden daarvoor in het AZG waren bevallen en reeds twee of meer kinderen hadden, en 3. derde- en vierdejaars vrouwelijke studenten geneeskunde aan de RUG.


Er werden vragenlijsten ‘uitgezet’ totdat per groep het aantal van honderd respondenten was bereikt.


De respondenten werd gevraagd aan te geven in hoeverre zij vinden dat beleidsmakers of artsen het recht hebben om een vruchtbaarheidsbehandeling te onthouden aan vrouwen met een geringe eicelvoorraad, of dat de beslissing hierover volledig aan de vrouw zelf moet worden overgelaten, hoe gering de succeskans ook is. Ook werd hun gevraagd aan te geven hoe groot de kans op zwangerschap ten minste moet zijn om nog een vruchtbaarheidsbehandeling te starten.


De respondenten konden een bepaald percentage  - aflopend van 25 tot 1 procent - aankruisen of kiezen voor de antwoordcategorie ‘Ik vind dat er bij iedere kans, hoe klein ook, een behandeling moet worden gestart.’ Ook werd de antwoordcategorie ‘Anders, namelijk’ toegevoegd.


Vervolgens werd de vrouwen de volgende tekst voorgelegd over de toekomstige mogelijkheden van vruchtbaarheidsonderzoek: ‘De eierstokreservetest zou ook nog voor een ander doel kunnen worden gebruikt. De test kan bij vrouwen die nog niet direct zwanger willen worden een schatting geven van de tijd die zij nog hebben voordat hun eicelreserve op is. Zo zouden vrouwen kunnen bepalen of ze op korte termijn zwanger moeten worden omdat hun eierstokreserve bijna op is, of dat ze nog ruimschoots de tijd hebben en dus nog een aantal jaren kunnen wachten met zwanger worden. Dit kan van belang zijn voor de gezinsplanning (in verband met werk, of om andere redenen).’


Over dit onderwerp werden drie (attitude)vragen gesteld.


 


Toegang


De antwoorden op de vraag betreffende de toegang tot vruchtbaarheidsbehandelingen zijn weergegeven in overzicht 1.


Zowel de vrouwen met zwangerschapswens als de vrouwen met kinderen blijken zeer afwijzend te staan tegenover de stelling dat beleidsmakers het recht zouden hebben om een vruchtbaarheidsbehandeling te onthouden aan vrouwen bij wie de kans op succes gering is. Bij de medische studenten bestaat hiervoor iets meer begrip; toch wijzen ook zij in meerderheid deze stelling af.


Iets meer bijval krijgt de stelling dat artsen het recht moeten krijgen om een vruchtbaarheidsbehandeling te onthouden aan vrouwen met een lage succeskans, maar ook deze optie wijst de meerderheid van de eerste twee respondentgroepen af. De aankomende artsen staan minder afwijzend tegenover dit ‘professionele vetorecht’: de helft van de medische studenten kan zich hierin wel vinden.


Zowel de vrouwen met zwangerschapswens als de vrouwen met kinderen onderschrijven massaal de stelling dat, ook al is de succeskans klein, het aan de vrouw zelf is om te beslissen of zij een vruchtbaarheidsbehandeling wil. Bij de medische studenten bestaat meer begrip voor een begrenzing van dit behandelingsrecht.

Succeskans
De tabel op blz. 146 geeft de meningen van de respondenten betreffende de voor een vruchtbaarheidsbehandeling minimaal vereiste succeskans weer.


Zoals mocht worden verwacht zijn vooral de vrouwen met zwangerschapswens sterk de mening toegedaan dat iedere kans op zwangerschap een rechtvaardiging vormt voor het starten van een vruchtbaarheidsbehandeling. Er zijn in deze groep echter ook vrouwen die een succeskans van 25 procent een acceptabel uitgangscriterium vinden (in feite de maximaal haalbare kans per gestarte IVF-behandeling).


Ook een meerderheid van de vrouwen met kinderen is de mening toegedaan dat iedere slaagkans een rechtvaardiging vormt om tot behandelen over te gaan. Daarentegen vindt eenderde van deze respondenten dat er 10 tot 25 procent succeskans moet zijn.


De mening van de vrouwelijke studenten wijkt sterk af van de andere twee groepen: slechts weinig studenten zijn van mening dat iedere zwangerschapskans een vruchtbaarheidsbehandeling rechtvaardigt, en tweederde zou 10 tot 25 procent succeskans een aanvaardbaar toegangscriterium vinden.

 

 

 

 

 

 

 

Drie eicellen ontdaan van cummuluscellen in een kweekmedium, Foto: AZ Groningen, functieafd.voortplantingsgeneeskunde, dr. J. van Echten-Arends

Gezinsplanning
Over het toekomstige gebruik van de eierstokreservetest zijn de meningen verdeeld (overzicht 2). Een meerderheid van de ondervraagden vindt dat de test niet mag worden gebruikt in verband met gezinsplanning, maar ongeveer een derde van de respondenten neemt een tegenovergesteld standpunt in. Bijna de helft van de vrouwen die een vruchtbaarheidsbehandeling ondergaan, had zelf wel van deze ‘gezinsplanningstest’ willen gebruikmaken. Van de medische studenten, voor wie het het meest reëel is dat zij met deze optie te maken zullen krijgen, staat een derde positief tegenover een eventueel toekomstig gebruik van de test.

Verschillend perspectief


Vrouwen die niet spontaan zwanger worden, staan veel medisch-technische mogelijkheden ter beschikking om hun kinderwens toch te realiseren. De vrouw met kinderwens zal geneigd zijn om iedere kans op succes aanvaardbaar te vinden, hoe gering deze kans ook is. Er is een geneigdheid tot ‘binair denken’: ‘Een kans is een kans en voor mij is het ja of nee.’ Daarnaast wil men voorkomen dat later het gevoel ontstaat ‘niet alles te hebben geprobeerd’ (geanticipeerde beslissingsspijt).3 Ook willen velen geen afstand doen van het als prettig ervaren ‘perspectief van de hoop’.


Gynaecologen benaderen de situatie vanuit een ander perspectief.


Zij worden geconfronteerd met de teleurstellingen en de risico’s en bijwerkingen van de behandeling. De Rotterdamse hoogleraar Fauser, die regelmatig deze problemen verwoordt, zegt hierover:4 ‘De illusie van deze tijd is dat je alles kunt krijgen zoals je het hebben wilt. Patiënten accepteren geen nee meer. Maar ik heb als arts de plicht om patiënten te laten inzien dat ze er een keer een punt achter moeten zetten. Ik wil ze beschermen tegen fata morgana’s, maar ze reageren vaak alsof je ze iets moois onthoudt.’


De gynaecoloog wordt voor een moreel dilemma geplaatst: enerzijds hecht hij aan de autonomie van de patiënt, anderzijds ziet hij een verstoord evenwicht tussen baten en lasten. Tevens is er de verantwoordelijkheid naar het collectief.

Grenzen


In ons land is men de mening toegedaan dat mensen recht hebben op hulp indien een zwangerschapswens niet wordt gerealiseerd. Men hecht ook veel waarde aan het beginsel van de keuzevrijheid. Ons inziens kan daaruit echter niet de verplichting voortvloeien om ook bij de meest minimale succeskans toch tot het instellen van vruchtbaarheidsbehandelingen over te gaan. Een vruchtbaarheidsbehandeling is tenslotte niet altijd geheel zonder risico. Er zijn grenzen aan ons respect voor de individuele autonomie van de patiënt.


Bij het publiek blijkt hiervoor echter maar weinig begrip te bestaan. Met name de eerste twee groepen respondenten in ons onderzoek (vrouwen met vruchtbaarheidsproblemen en vrouwen met kinderen) voelen er weinig voor om beleidsmakers en, in mindere mate, dokters het recht te geven om lage-kanspatiënten een behandeling te onthouden.


Nieuwe diagnostische en therapeutische mogelijkheden worden meestal met een specifiek doel ontwikkeld, waarbij sprake is van een afgebakend probleemgebied. In de praktijk treedt er later echter vaak een verbreding van de doelgroep op, een ontwikkeling die zich bijvoorbeeld heeft voorgedaan op het gebied van de IVF. Een dergelijk proces kan ook worden verwacht als het gaat om onderzoek naar vruchtbaarheidsstoornissen. Verfijning van de methode voor de bepaling van de eierstokreserve kan de vraag opwerpen of deze diagnostiek ook toegankelijk moet worden voor vrouwen die er hun gezinsplanning op willen baseren. Dat dit tot controversiële standpunten zal leiden, moge uit de hier gepresenteerde gegevens blijken. Nieuwe oplossingen leiden tot nieuwe vragen.

Proces
De moderne geneeskunde wordt gekenmerkt door een proces van kansverbijzondering en risico-individualisering: er zijn steeds betere waarschijnlijkheidsberekeningen mogelijk over wat iemand qua gezondheidsverloop en behandelingsresultaat te wachten staat. Voor de voortplantingsgeneeskunde betekent dit dat ‘lage-kansvrouwen’ steeds beter zijn te identificeren. Dat patiënten de consequenties van een dergelijke uitslag niet altijd zullen accepteren, mag geen reden zijn om deze diagnostiek dan ook maar niet verder te ontwikkelen. Het geeft eerder aanleiding tot het voeren van een maatschappelijke discussie die de grenzen van deze zorg als onderwerp heeft.

dr. Tj. Tijmstra,


medisch socioloog,


mw. drs. L. Kooij,


medisch socioloog,


Gezondheidswetenschappen, Rijksuniversiteit Groningen


mw. dr. A. Hoek,


gynaecoloog,


prof. dr. M.J. Heineman,


gynaecoloog,


Academisch Ziekenhuis Groningen


A. Bukman,


gynaecoloog,


Meander Medisch Centrum Amersfoort


Correspondentieadres: Dr. Tj. Tijmstra, Gezondheidswetenschappen, Faculteit der Medische Wetenschappen, Rijksuniversiteit Groningen, Ant. Deusinglaan 1, 9713 AV Groningen

SAMENVATTING


l Bij vruchtbaarheidsbehandelingen kan patiënten soms maar een kleine kans op een succesvolle afloop worden geboden. De vraag is wanneer deze kans zo laag is dat het aanvaardbaar is om een patiënt af te wijzen, en wie daarover beslist.


l Uit een onderzoek door de Rijksuniversiteit Groningen blijkt dat vrouwen sterk de mening zijn toegedaan dat het aan de vrouw zelf is om te beslissen of zij wel of niet met een vruchtbaarheidsbehandeling wil beginnen, ook al is de kans op succes maar klein.  Over het gebruik van diagnostische voorspellers door ‘normale’ vrouwen voor gezinsplanning denken de respondenten sterk verschillend.


l De gynaecoloog staat voor een moreel dilemma: hij hecht aan de autonomie van zijn patiënt, maar hij weet ook dat bij behandelen de lasten groter zijn dan de baten.

Referenties


1. Scheffer G J. Assessment of Reproductive ageing in normal women. Dissertatie, Universiteit van Utrecht, 2000.  2. Bancsi L. The performance of basal ovarian reserve tests in IVF. Dissertatie, Universiteit van Utrecht, 2001.  3. Tijmstra Tj. Het imperatieve karakter van medische technologie en de betekenis van ‘geanticipeerde beslissingsspijt’. Ned Tijdschr Geneesk 1987; 131: 1128-31.  4. Interview met prof. dr. Bart Fauser, NRC Handelsblad 30/31 maart 2002.


 

zwangerschap
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.