Zuinig met bloed

Minder bloedtransfusies door bloedmanagement

Het toedienen van homoloog bloed kan complicaties tot gevolg hebben en brengt risico’s voor de individuele patiënt met zich mee. Een recente Amerikaanse publicatie wijst erop dat bij gemiddeld

op de 19.000 bloedtransfusies een ‘transfusiefout’ plaatsvindt.1 Ook in Nederland gebeurt dit. In het jaar 2000 zijn twee patiënten overleden door een verkeerde bloedtransfusie. Donorbloed kan de bron zijn van overdraagbare infectieziekten zoals hepatitis B en C, HIV-1 en -2, HTLV-I en -II en syfilis. Ter preventie voert de bloedbank kostbare controles uit. Een recent voorbeeld van een overdraagbare aandoening is de inmiddels beruchte ‘gekkekoeienziekte’. Onderzoek toonde aan dat het prion dat BSE veroorzaakt mogelijk via witte bloedcellen in het donorbloed wordt overgedragen.

Niet alleen door directe overdracht, maar ook door verstoring van het immuunsysteem kan donorbloed bijdragen aan het wondstoornissen en infecties bij de patiënt.

3

Tot slot zijn ook de financiën, de schaarste aan bloedproducten en het feit dat de donor zijn bloed om niet afstaat, goede redenen om zuinig te zijn met homologe bloedtransfusies. De klinische praktijk in de Sint Maartenskliniek wijst uit dat dit goed mogelijk is.

Gonarthrosis

Sedert 1991 worden gegevens van alle orthopedische operaties in de Sint Maartenskliniek ingevoerd in een geautomatiseerd databestand. Vanuit dit bestand zijn eenvoudig koppelingen te maken naar het databestand van de afdeling financiën (in verband met de opnameduur) en naar het laboratorium (in verband met de uitgifte van homologe of autologe packed cells).

Voor deze evaluatie zijn alle gegevens bijeengebracht van patiënten die een electieve knievervangende operatie ondergingen waarbij de diagnose gonarthrosis werd gesteld. Patiënten lijdende aan reumatoïde arthritis werden uitgesloten van deelname. Alle patiënten die in de jaren 1994, 1997 en 2000 aan deze inclusiecriteria voldeden, werden met elkaar vergeleken wat betreft transfusie van homologe packed cells, opnameduur en het gevolgde bloedmanagementbeleid. Tevens wordt de trend van het totale aantal homologe transfusies gepresenteerd.

Bloedmanagement in 1994

Bloedmanagement is in dit onderzoek gedefinieerd als alle maatregelen die voorafgaand aan, tijdens en na een operatie worden toegepast om het toedienen van homoloog bloed te beperken bij een optimale conditie van de patiënt.

Preoperatief is medicatie die de stolling negatief beïnvloedt (zoals acetylsalicylzuur, coumarinederivaten) gestaakt.

Peroperatief is waar mogelijk met behulp van een tourniquet bloedleegte toegepast. Hiermee kan het bloedverlies tijdens de operatie tot nihil worden beperkt.

Postoperatief is het transfusiebeleid wat betreft transfusietrigger gelijk aan dat van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO.4 Dat wil zeggen dat er een homologe transfusie wordt toegediend als het postoperatieve hemoglobinegehalte onder de 6 mmol/l daalt. De dienstdoende arts-assistent (niet) in opleiding brengt dit transfusiebeleid ten uitvoer. In een aantal gevallen wordt op basis van de gelaatskleur van de geopereerde patiënt en het volume bloed in de wonddrain bepaald of een homologe bloedtransfusie noodzakelijk is.

Bloedmanagement in 1997

De maatregelen van 1994 blijven van kracht behoudens de volgende wijzigingen.

Voor het peroperatieve pijnprotocol wordt standaard gebruikgemaakt van Cox-2-selectieve NSAID’s (NSAID: non steroidal anti-inflammatory drug). Dit vanwege het bloedsparend effect dat tijdens de operatie wordt beoogd.

Bij die patiënten die in de thuissituatie goed werden ingesteld op een ander (niet Cox-2-selectieve) NSAID, werd dit NSAID voorgezet rondom de operatie. Peroperatief zijn er geen wijzigingen.

Postoperatief is het transfusiebeleid wat betreft transfusietrigger gelijk aan dat van het CBO.

Een homologe transfusie wordt pas toegediend als het hemoglobinegehalte bekend is. Tevens is het transfusiebeleid gesplitst naar tijdstip na de operatie. Hierbij wordt rekening gehouden met de verdunning van het circulerend volume van de patiënt tijdens de operatie. Dit transfusiebeleid wordt uitgevoerd door de verpleegkundige.

Bloedmanagement in 2000

Preoperatief wordt gestopt met medicatie die de stolling negatief beïnvloedt (acetylsalicylzuur, coumarinederivaten).

Voor het perioperatieve pijnprotocol wordt standaard gebruikgemaakt van Cox-2-selectieve NSAID’s. Dit vanwege het bloedsparend effect dat tijdens de operatie wordt beoogd. De theorie hierachter is dat Cox-2-selectieve NSAID’s geen invloed meer hebben op de trombocytenaggregatie waardoor de stolling ongemoeid blijft

Ook bij patiënten die eerder goed werden ingesteld op een ander (niet Cox-2-selectieve) NSAID, wordt de thuismedicatie omgezet naar het Cox-2-selectieve meloxicam (Movicox).

Patiënten met een Hb-gehalte tussen 6,1 en 8,2 mmol/l krijgen gedurende drie weken voorafgaand aan de operatie erytropoëtine (Eprex) toegediend. Peroperatief zijn er geen wijzigingen.

Het postoperatieve transfusiebeleid is wederom aangepast en wat betreft transfusietrigger lager dan dat van het CBO. Dit beleid wordt uitgevoerd door de verpleegkundige.

Er wordt gebruikgemaakt van postoperatieve cell saving door middel van een zogenaamde Bellovac ABT-drain (AstraTech, Zoetermeer). Met een drain in de operatiewond wordt bloed uit de operatiewond opgevangen. Het volume dat in de eerste zes uur na de operatie wordt opgevangen, wordt gefilterd (niet gewassen) en teruggegeven aan de patiënt. Het bloedmanagementbeleid in de jaren 1994, 1997 en 2000 is samengevat in tabel 1.

Protocol

Bloedmanagement in de volle omvang start drie weken voor de operatie en vindt ook nog tijdens en na de operatie plaats. Het ten uitvoer brengen van het bloedmanagement begon met het opstellen en invoeren van een transfusieprotocol door verpleegkundigen. De volgende stappen waren aanpassingen van de medicatie door Cox-2-selectieve NSAID’s (Movicox), erytropoëtine (Eprex) en ijzer toe te passen en postoperatieve cell saving door middel van een Bellovac ABT-drain.

Het gemiddelde aantal homologe transfusies bij knievervangende operaties in 1994, 1997 en 2000 is gedaald van respectievelijk 1; 0,55 en 0,01 packed cells per patiënt (zie tabel 2).

Tabel 3 (zie blz. 1252) toont het totale aantal transfusies op jaarbasis.

Of een transfusie met erytrocyten tijdens een operatie noodzakelijk is, wordt normaliter bepaald door de anesthesioloog. Meer dan 60 procent van de aanvragen voor packed cells tijdens de operatie in een Nederlands ziekenhuis berust op de geschatte hoeveelheid bloedverlies.

Bij postoperatieve transfusie van erytrocyten is in slechts ongeveer 60 procent van de aanvragen voor packed cells het hemoglobinegehalte de reden voor transfusie. De indicaties voor de overige aanvragen voor packed cells waren: ‘bloedverlies’, ‘routine’, ‘cardiovasculaire verschijnselen’ en ‘zwakte en vermoeidheid’.

De gepresenteerde gegevens bevestigen dat het aantal homologe transfusies significant daalt als het op de CBO richtlijnen geschoeide protocol4 strikt wordt toegepast. Een onderdeel van de procedure is dat een transfusie van erytrocyten in de peroperatieve fase alleen dient plaats te vinden als het hemoglobinegehalte bekend is. In ons ziekenhuis resulteerde deze aanpak tussen 1995 en 1997 in een halvering van het aantal homologe transfusies.

In 2000 is de transfusietrigger verder verlaagd in navolging van de ‘4-5-6’-regel van het Academisch ziekenhuis Groningen. Echter, patiënten met een cardiaal belaste voorgeschiedenis hebben een hemoglobinegehalte groter dan 6 mmol/l niet nodig. De meest recente internationale wetenschappelijke studies geven aan dat een hemoglobinegehalte tussen de 5,5 en 6 mmol/l ook bij deze patiënten veilig is.

Het huidige protocol is samengevat in tabel 1. Indien vervolgens aanvullende maatregelen worden genomen, is wederom een halvering van het gebruik van packed cells te bereiken.

Cox-selectieve NSAID’s

Het is gebruikelijk voorafgaand aan een grotere operatie te stoppen met medicatie die de stolling negatief kan beïnvloeden (zoals acetylsalicylzuur en coumarinederivaten). Studies in ons ziekenhuis resulteerden in een daling van het peroperatieve bloedverlies met 17 tot 25 procent als gebruik werd gemaakt van het Cox-2-selectieve NSAID meloxicam (Movicox).9 Ook bij patiënten die eerder goed werden ingesteld op een andere (niet Cox-2-selectieve) NSAID wordt de thuismedicatie omgezet naar het Cox-2-selectieve meloxicam.

Drie zakjes bloed

Bij een evaluatie van de patiëntenpopulatie in ons ziekenhuis werd bij 20 procent een hemoglobinegehalte lager dan 8,1 mmol/l gemeten. Deze patiënten kregen in totaal 50 procent van alle homologe transfusies. Via een prikservice krijgen patiënten in de thuissituatie gedurende drie weken eenmaal per week een subcutane injectie met 40.000 IE erytropoëtine. Deze behandeling wordt ondersteund met orale ijzertabletten. Vanaf januari 2000 werden ruim 250 patiënten in ons centrum op deze wijze met succes behandeld. Na drie injecties met erytropoëtine stijgt het hemoglobinegehalte met gemiddeld 1,2 mmol/l hetgeen grofweg overeenkomt met drie zakjes bloed.

Bij knievervangende operaties wordt sedert begin januari 2000 gebruikgemaakt van postoperatieve cell saving met behulp van een zogenaamde Bellovac ABT-drain. Via deze drain wordt bloed uit de operatiewond opgevangen. Het volume dat in de eerste zes uur na de operatie wordt opgevangen, wordt gefilterd en teruggegeven aan de patiënt.

Compleet
Een actief bloedmanagement maakt een besparing van homologe bloedtransfusies van 75 procent tot bij sommige operaties 95 procent mogelijk. Consensus tussen specialisten en verpleegkundigen binnen het ziekenhuis is hiervoor noodzakelijk. Naast een helder en voor iedereen inzichtelijk transfusiebeleid, maken preoperatieve behandeling van erytropoëtine, Cox-2-selectieve NSAID’s en postoperatieve cell saving het bloedmanagement compleet. Al deze factoren dragen hiertoe bij.

dr. R. Slappendel,

dr. R. Dirksen,

E.W.G. Weber,

M.L.T. Bugter,

N.T.M. Jack,

anesthesiologen, vakgroep anesthesiologie, Sint Maartenskliniek, Nijmegen

Correspondentieadres: dr. R. Slappendel, Vakgroep anesthesiologie, Sint Maartenskliniek, Postbus 9101, 6500 GM Nijmegen, tel.: 024 365 9772, fax: 024 365 9487, e-mail: r.slappendel@maartenskliniek.nl

SAMENVATTING

Literatuur

1

. Linden JV, Wagner K, Voytovich AE, Sheehan J. Transfusion errors in New York State: an analysis of 10 years experience. Transfusion 2000; 40: 1207-13.  2. Houston F, Foster JD, Chong A, Hunter N, Bostock CJ. Transmission of BSE by blood transfusion in sheep. Lancet 2000; 356 (9234): 999-1000.  3. Borghi B, Casati A. Incidence and risk factors for allogenic blood transfusion during major joint replacement using an integrated autotransfusion regimen. The Rizzoli Study Group on Orthopaedic Anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 2000 (7): 411-7. 
4. CBO/MWR Tweede herziening Consensus Bloedtransfusiebeleid 1997.  5. Slappendel R, Dirksen R, Weber EWG, Bugter MLT. Side effects of Cox-selective NSAID’s after orthopedic surgery. Annals of the Rheumatic diseases 2000, vol 59: 61.  6. Buiting AMJ, Dinkelaar RB. Enquête bloedtransfusiebeleid binnen de Nederlandse ziekenhuizen: grote variaties. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 293-7.  7. Weber EWG, Slappendel R, Schaaf DB van der, Oosting JD. Halvering van de toediening van packed cells bij geprotocolleerde indicatiestelling. Nederlands tijdschrift voor orthopaedie 2000; 7: 10-12.  8. Wahr JA. Risks associated with under-transfusion. Network for advancement of Transfusion Alternative. 2000. blz 1-9.  9. Slappendel R, Dirksen R, Kooijman MAP, Schaaf DB van der, Bloemen GAA, Weber EWG, Bugter MLT. Cox-2 selectiviteit van de niet steroide anti-inflammatoire medicamenten (NSAID’s) en het peroperatief bloedverlies. Nederlands tijdschrift voor Anesthesiologie 2000; 13 (3): 93-5.

Tabel 1. Bloedmanagement samengevat

 1994 1997 2000

Preoperatief

Stoppen anticoagulantie en acetylsalicylzuur + + +

NSAID’s omzetten naar Cox-2-selectieve NSAID’s - +/- +

Toedienen van erytropoëtine bij

preoperatief Hb-gehalte tussen 6,2 en 8,1 mmol/l - - +

Peroperatief
Bloedleegte + + +

Postoperatief

Uitvoering transfusiebeleid arts verpleegkundige verpleegkundige

Transfusietrigger (Hb-gehalte) <6,0 mmol/l  <5,5 mmol/l <4,0 mmol/l

Uitvoering transfusiebeleid als Hb bekend is - + +

Postoperatieve cell saving - - +

Tabel 2. Transfusiebehoefte na totale knieprothese-operatie

 1994 1997 2000

aantal patiënten 89 137 166

aantal homologe transfusies 88 75 2

gemiddeld aantal transfusies per patiënt 0,99 0,56* 0,01*T

Gegevens van patiënten die een knievervangende operatie ondergingen wegens gonarthrosis * p<0,005.

Tabel 3. Verbruik van bloed en bloedproducten

 1995 1996 1997 1998 1999 2000

aantal operaties 3.398 4.246 4.034 4.253 4.087 4.242

totaal aantal homologe transfusies  1.172 1.022 918 734 867 386

gemiddeld aantal homologe transfusies 0,34 0,24 0,22 0,17 0,21 0,09=