Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
30 september 2015 10 minuten leestijd
opleiding

Zuinig en zinnig valt nog niet mee

2 reacties

KOSTEN & BATEN

Utrechtse aiossen houden dagelijkse medische handelingen tegen het licht

Artsen zien zelf het best waar de zorg beter én goedkoper kan. Dus gingen aiossen interne uit het Diakonessenhuis op zoek naar verstandige keuzes bij een aantal alledaagse medische handelingen. Maar een forse kostenbesparing op papier, kan in de praktijk een marginaal verschil blijken.

Meer dan ooit staat kostenbewustzijn bij artsen in de aandacht. Zorgverzekeraars en overheid oefenen toenemende druk en regulatie uit op de geleverde zorg. Het is de vraag of dit wel een terechte en zinvolle beweging is. Zijn de speerpunten van een marktgerichte, commercieel ingestelde verzekeraar, voor wie de beste klanten dood of gezond zijn, maar zeker niet (chronisch) ziek en die van een overheid, gevoelig voor de willekeur van lobby, wel de juiste speerpunten voor kwalitatief hoogwaardige zorg?
Komen de beste ideeën voor inhoudelijk kwalitatieve zorg niet vanuit de mensen die er middenin staan? Het is daarom van belang om als arts goed op de hoogte te zijn van de achtergrond van veranderingen en vooraan te staan bij het kritisch evalueren van de zorg. Met een proactieve houding bereik je meer dan met een reactieve houding.
Vanuit deze gedachte zijn wij, als aiossen interne geneeskunde in het Diakonessenhuis Utrecht (algemeen opleidingsziekenhuis), samen met de vakgroep interne geneeskunde (internisten, aiossen en aniossen) op zoek gegaan naar de efficiëntie, evidence en kosten van een aantal alledaagse medische handelingen. Dit tegen de achtergrond van de Verstandig Kiezen-campagne.

Verstandig kiezen
De Verstandig Kiezen-campagne is gericht op kostenbesparing door gepast gebruik van zorg middels evaluatie van het nut van behandelingen, verhoging van kosteneffectiviteit, en betere voorlichting aan patiënten. Deze campagne is het afgelopen jaar in Nederland gestart in navolging van de Amerikaanse Choosing Wisely-campagne. De initiatiefnemers zijn de Federatie Medisch Specialisten, ZonMw, de wetenschappelijke verenigingen en patiëntenfederatie NPCF. De Nederlandse Internisten Vereniging (NIV) heeft tien veelgebruikte interventies gekozen waarbij de praktijkvariatie groot bleek en de wetenschappelijke basis klein. Door deze punten landelijk aan te pakken beoogt de campagne tot kostenreductie en betere zorg te komen.
Wij vroegen ons af of deze punten inderdaad ook de meest relevante zijn voor ons ziekenhuis. Doen wij sommige zaken wellicht al zoals voorgesteld? Zijn er binnen ons ziekenhuis andere punten die dezelfde aandacht verdienen om kwaliteit van zorg en zorgkosten aan te pakken? En hoe denken de betrokken zorgverleners over deze en andere punten? Dit vanuit de gedachte dat, hoe relevanter wij de punten ervaren des te efficiënter en duurzamer we ze waarschijnlijk zullen implementeren.

Project
Om voor ons ziekenhuis specifieke punten te identificeren waarop kostenbesparingen en efficiëntie van zorg kunnen worden doorgevoerd en die breed gedragen zouden worden door de vakgroep, hebben we een project opgezet, opgebouwd uit vijf fases. In fase 1 is gevraagd één tot vijf handelingen in te brengen die regelmatig worden uitgevoerd, maar mogelijk niet kosteneffectief zijn. In fase 2 is relevantie van de onderwerpen getoetst en het draagvlak voor de veranderingen gemeten. In fase 3 zijn de tien meest relevante stellingen verdeeld onder a(n)iossen, die de stellingen onderworpen aan gestructureerd literatuuronderzoek volgens de CAT-structuur (critical appraised topic) en dit vervolgens presenteerden aan de vakgroep (zie tabel). Vanuit de conclusies van deze CAT’s is een selectie van minst kosteneffectieve punten gemaakt (fase 4). De vijfde fase betreft implementatie van deze inzichten en follow-up naar het effect daarvan. Voor de implementatie werd voor elk topic een werkgroep van een arts-assistent en een internist aangesteld.
Door de opzet van ons project creëerden we een vaste structuur waarbinnen de verschillende punten onderzocht werden en werd de arts-assistentengroep actief betrokken bij het project. Tevens zorgden de discussies na de CAT-presentaties voor zichtbaarheid van het project, kritische feedback en interesse vanuit de gehele groep van assistenten en specialisten. Hoewel zowel kosten als volumina van de onderzochte interventies zijn nagegaan, wordt ons project beperkt door het feit dat we geen formele kosteneffectiviteitsanalyses hebben verricht. Wel is er gedegen ondersteuning vanuit de literatuur voor veel van de onderzochte punten en geeft een eenvoudige rekensom van kosten maal volumina vaak inzicht in potentiële kostenbesparing.

Werkelijke winst
De vier geselecteerde punten voor implementatie (paars in tabel) werden in een consensusoverleg met de opleider gekozen. Eén kosteneffectief punt werd onmiddellijk geïmplementeerd: het verwijderen van de bepaling van het ureum uit het standaard labpanel.
Omdat de ureumbepaling frequent wordt aangevraagd – ongeveer vierhonderd bepalingen voor het specialisme interne geneeskunde in ons ziekenhuis per maand – lijkt dat op het eerste gezicht een aanzienlijke kostenbesparing. Er is echter een (groot) verschil tussen de werkelijke en de fictieve kosten van een aanvraag. De fictieve kosten (die gebruikt worden voor de interne doorrekening) zijn voor ureum 1,66 euro. De ‘werkelijke’ kosten (en de werkelijke besparing) zijn echter maar 8,5 cent (een reagenspack met 1860 testen kost 159 euro). Bij de fictieve kosten is rekening gehouden met de ‘vaste lasten’ van het ziekenhuis, ervan uitgaande dat deze stabiel blijven, ook bij minder aanvragen. Hierdoor zullen bij minder ureumaanvragen, de kostprijzen van andere bepalingen stijgen; het mislopen van het verrekenen van de vaste lasten wordt namelijk verhaald op de andere bepalingen. De werkelijke geldelijke winst van deze verandering blijkt dus betrekkelijk klein; het uitsparen van duizend ureumtesten levert slechts een besparing van 85 euro op. Om zinvolle kostenbesparingen door te voeren is het dus van groot belang om vooraf, in openheid met alle betrokken partijen, een inschatting van de werkelijke winst te maken. Dit voorbeeld bevestigt het gevaar van ‘nonsensveranderingen’ die van bovenaf worden opgelegd vanuit eenzijdig perspectief.
 

Er is een groot verschil

tussen de werkelijke en de fictieve kosten

Inkomensverlies
De twee kosteneffectieve punten die niet werden verkozen voor implementatie (groen in tabel) vormden voor ons een leerzame praktijkervaring. De veelheid aan interne en externe krachten die gepaard gaan met verandering van alledaagse praktijken bleek lastig in te schatten en moeizaam te ondervangen. Zo geeft de NHG-Standaard voor diepe veneuze trombose (DVT) aan dat – bij goede samenwerkingsafspraken – de behandeling van DVT van de onderste extremiteiten geheel in de eerste lijn kan plaatsvinden, tenzij er sprake is van een, door de standaard aangegeven, indicatie voor behandeling in de tweede lijn. Hoewel in de diagnostiek van het trombosebeen door de huisarts een gering sensitiviteitsverlies (93 versus 98%) is ten opzichte van diagnostiek in de tweede lijn, bleek dit niet op te wegen tegen de extra kosten die in de tweede lijn gemaakt worden (gemiddelde kostenbesparing op initieel consult in eerste versus tweede lijn is 138 euro). Toch worden in ons ziekenhuis – conform lokale samenwerkingsafspraken met de eerste lijn – alle patiënten bij wie een trombosebeen wordt vastgesteld, gezien door de internist, die de behandeling initieert en de patiënt vervolgt. Dit maakt de trombosezorg lokaal (onnodig) duur. Het aanpassen van deze lokale samenwerkingsafspraken zou moeten gebeuren op initiatief van internist en huisarts, die hiervoor niet gemotiveerd zullen zijn, omdat het inkomensverlies respectievelijk extra werk oplevert. Het is daarom niet aannemelijk dat deze samenwerkingsafspraken in de nabije toekomst zullen veranderen. In het algemeen ervoeren wij dat invoering van kostenbesparende veranderingen moeizaam is als dit resulteert in inkomensverlies van een of meerdere partijen.

Meningen
Verder blijkt de daadwerkelijke kostenbesparing die een interventie oplevert, moeilijk te kwantificeren. Een Nederlandse studie geeft in een analyse aan dat het afnemen van een keelwat op virale verwekkers enkel leidt tot extra kosten – 331 euro per test, waartegenover geen enkele kostenbesparing in de vorm van verkorting van opnameduur of staken van antibiotica staat; enkel kostenvermeerdering door meer getroffen isolerende maatregelen bij patiënten bij wie de keelwat was afgenomen. Echter, vanuit ziekenhuishygiënisch perspectief zou detectie van virale verwekkers van een luchtweginfectie op ziekenhuisniveau mogelijk toch kostenbesparend en zinvol kunnen zijn door het voorkómen van besmetting van andere patiënten en/of personeel. De winst hiervan is echter moeilijk te kwantificeren, waardoor ook de meningen binnen onze vakgroep en de microbiologen verdeeld bleven over het al dan niet vermijden van een keelwat.
Al met al bleek dit onderzoek bij uitstek bruikbaar om bewustzijn te creëren en kritisch te kijken naar effectiviteit en kosten van een aantal gewoontes op onze afdeling. Om veranderingen te kunnen doorvoeren, is vooral een brede draagkracht en vrijwillige inzet van alle betrokken partijen noodzakelijk.


auteurs

Evelien Peeters
aios interne geneeskunde, Diakonessenhuis Utrecht, UMC Utrecht

dr. Henrike Schouten
aios klinische geriatrie en klinisch epidemioloog, vooropleiding interne geneeskunde, Diakonessenhuis Utrecht

dr. Alex Muller
internist en opleider interne geneeskunde Diakonessenhuis Utrecht


contact

e.f.h.peeters@umcutrecht.nl; cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld


lees ook


voetnoten

1. http://www.kwaliteitskoepel.nl/verstandig-kiezen/ 2015.
2. http://www.internisten.nl/verstandigkiezen  2015.
3. NHG-werkgroep Diepe veneuze trombose en longembolie. NHG-Standaard Diepe veneuze trombose en longembolie (Eerste herziening). Huisarts Wet 2015; 58 (1): 26-35.
4. Ten Cate-Hoek AJ, Toll DB, Buller HR, Hoes AW, Moons KG, Oudega R et al. Cost-effectiveness of ruling out deep venous thrombosis in primary care versus care as usual. J Thromb Haemost 2009; 7 (12): 2042-9.
5. Fenlon S, Collyer J, Giles J, Bidd H, Lees M, Nicholson J et al. Oral vs intravenous paracetamol for lower third molar extractions under general anaesthesia: is oral administration inferior? Br J Anaesth 2013; 110 (3): 432-7.
6. Pettersson PH, Jakobsson J, Owall A. Intravenous acetaminophen reduced the use of opioids compared with oral administration after coronary artery bypass grafting. J Cardiothorac Vasc Anesth 2005; 19 (3): 306-9.
7. Moller PL, Sindet-Pedersen S, Petersen CT, Juhl GI, Dillenschneider A, Skoglund LA. Onset of acetaminophen analgesia: comparison of oral and intravenous routes after third molar surgery. Br J Anaesth 2005; 94 (5): 642-8.
8. Singla NK, Parulan C, Samson R, Hutchinson J, Bushnell R, Beja EG et al. Plasma and cerebrospinal fluid pharmacokinetic parameters after single-dose administration of intravenous, oral, or rectal acetaminophen. Pain Pract 2012; 12 (7): 523-32.
9. Randen van A, Lameris W, Luitse JS, Gorzeman M, Hesselink EJ, Dolmans DE et al. The role of plain radiographs in patients with acute abdominal pain at the ED. Am J Emerg Med 2011;  29 (6): 582-9.
10. Aujesky D, Roy PM, Verschuren F, Righini M, Osterwalder J, Egloff M et al. Outpatient versus inpatient treatment for patients with acute pulmonary embolism: an international, open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet 2011; 378 (9785): 41-8.
11. Zondag W, Mos IC, Creemers-Schild D, Hoogerbrugge AD, Dekkers OM, Dolsma J et al. Outpatient treatment in patients with acute pulmonary embolism: the Hestia Study. J Thromb Haemost 2011; 9 (8): 1500-7.
12. Agterof MJ, Schutgens RE, Snijder RJ, Epping G, Peltenburg HG, Posthuma EF et al. Out of hospital treatment of acute pulmonary embolism in patients with a low NT-proBNP level. J Thromb Haemost 2010; 8 (6): 1235-41.
13. Erkens PM, Gandara E, Wells P, Shen AY, Bose G, Le GG et al. Safety of outpatient treatment in acute pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2010; 8 (11): 2412-7.
14. Kovacs MJ, Anderson D, Morrow B, Gray L, Touchie D, Wells PS. Outpatient treatment of pulmonary embolism with dalteparin. Thromb Haemost 2000; 83 (2): 209-11.
15. Kyrle PA. Venous thrombosis: who should be screened for thrombophilia in 2014? Pol Arch Med Wewn 2014; 124 (1-2): 65-9.
16. Middeldorp S. Is thrombophilia testing useful? Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2011; 2011: 150-5. doi: 10.1182/asheducation-2011.1.150.:150-155.
17. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn. Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie van arteriële trombose.  2008.
18. Christiansen SC, Cannegieter SC, Koster T, Vandenbroucke JP, Rosendaal FR. Thrombophilia, clinical factors, and recurrent venous thrombotic events. JAMA 2005; 293 (19): 2352-61.
19. Attali M, Barel Y, Somin M, Beilinson N, Shankman M, Ackerman A et al. A cost-effective method for reducing the volume of laboratory tests in a university-associated teaching hospital. Mt Sinai J Med 2006; 73 (5): 787-94.
20. Neilson EG, Johnson KB, Rosenbloom ST, Dupont WD, Talbert D, Giuse DA et al. The impact of peer management on test-ordering behavior. Ann Intern Med 2004; 141 (3): 196-204.
21. Kohno S, Yanagihara K, Yamamoto Y, Tokimatsu I, Hiramatsu K, Higa F et al. Early switch therapy from intravenous sulbactam/ampicillin to oral garenoxacin in patients with community-acquired pneumonia: a multicenter, randomized study in Japan. J Infect Chemother 2013; 19 (6): 1035-41.
22. Omidvari K, de Boisblanc BP, Karam G, Nelson S, Haponik E, Summer W. Early transition to oral antibiotic therapy for community-acquired pneumonia: duration of therapy, clinical outcomes, and cost analysis. Respir Med 1998; 92 (8): 1032-9.
23. Oosterheert JJ, Bonten MJ, Schneider MM, Buskens E, Lammers JW, Hustinx WM et al. Effectiveness of early switch from intravenous to oral antibiotics in severe community acquired pneumonia: multicentre randomised trial. BMJ 2006; 333(7580):1193.
24. Werkgroep Infectie Preventie (WIP). Preventie Ziekenhuisinfecties door Surveillance (PREZIES). Refentiecijfers maart 2007 t/m maart 2011. Prevalentieonderzoek thema beoordeling gebruik van urine-opvangmateriaal.  1-8-2011.
25. Givens CD, Wenzel RP. Catheter-associated urinary tract infections in surgical patients: a controlled study on the excess morbidity and costs. J Urol 1980; 124 (5): 646-8.
26. Coello R, Glenister H, Fereres J, Bartlett C, Leigh D, Sedgwick J et al. The cost of infection in surgical patients: a case-control study. J Hosp Infect 1993; 25 (4): 239-50.
27. Tambyah PA, Knasinski V, Maki DG. The direct costs of nosocomial catheter-associated urinary tract infection in the era of managed care. Infect Control Hosp Epidemiol 2002; 23 (1): 27-31.
28. Werkgroep Infectie Preventie (WIP). Preventie van infecties als gevolg van blaaskatheterisatie via de urethra.  1-7-2010.
29. Scheckler WE. Hospital costs of nosocomial infections: a prospective three-month study in a community hospital. Infect Control 1980; 1 (3): 150-2.
30. Zimlichman E, Henderson D, Tamir O, Franz C, Song P, Yamin CK et al. Health care-associated infections: a meta-analysis of costs and financial impact on the US health care system. JAMA Intern Med 2013; 173 (22): 2039-46.
31. Kennedy EH, Greene MT, Saint S. Estimating hospital costs of catheter-associated urinary tract infection. J Hosp Med 2013; 8 (9): 519-22.
32. Kunin CM, McCormack RC. Prevention of catheter-induced urinary-tract infections by sterile closed drainage. N Engl J Med 1966; 274(21):1155-1161.
33. Janzen J, Geerlings S. [Appropriate and inappropriate use of indwelling urinary catheters]. Ned Tijdschr Geneeskd 2012; 156(37):A5052.




<b>Download dit artikel (PDF)</b>
opleiding aios kosten en baten
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • J.W. Plaisier, ANIOS, AMSTERDAM 07-10-2015 02:00

    "Het afschuwelijke idee onbetaald 1860 ureumwaarden te bepalen laat mij niet meer los. Is het waarachtig zo dat de hedendaagse laborant pro deo strijdt voor 's lands welvaart?

    "De ‘werkelijke’ kosten (en de werkelijke besparing) zijn echter maar 8,5 cent (een reagenspack met 1860 testen kost 159 euro)."

    Ik heb geen enkele indruk van de arbeidsduur die een ureumbepaling vergt (laat staan 400), maar het lijkt mij sterk dat genoemde potentiële reductie niet ook resulteert in een afname van arbeidskosten (en dus de "vaste lasten"). Tussen de genoemde 1.66 en 0.085 ligt ruimte voor enige nuance. "

  • M. Olthof, huisarts, Groningen 01-10-2015 02:00

    "De auteurs schrijven: "Het aanpassen van deze lokale samenwerkingsafspraken zou moeten gebeuren op initiatief van internist en huisarts, die hiervoor niet gemotiveerd zullen zijn, omdat het inkomensverlies respectievelijk extra werk oplevert."
    Gelukkig is niet alleen de portemonnee van de huisarts/specialist leidend bij het maken van samenwerkingsafspraken. Er zijn genoeg gemotiveerde collega's die over hun eigen inkomen/werkdruk heen kunnen en willen kijken om de zorg zinniger en zuiniger te maken. En deze eigenschap hebben we in de toekomst nog hard nodig om kritisch te blijven over de verdeling van zorg over eerste en tweedelijn. "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.