Laatste nieuws
Nigel Jack
8 minuten leestijd
anesthesiologie

Zóveel kwaliteitsvoorschriften, dat werkt contraproductief

De wet van de verminderde meeropbrengst gaat anesthesiologie opbreken

5 reacties
Getty Images
Getty Images

Het kwaliteitsdenken heeft veel goeds gebracht, maar slaat nu door. De kosten van veel maatregelen zijn aanzienlijk hoger dan de opbrengsten, en de evidence is vaak mager. Tijd voor een tegengeluid, vindt anesthesioloog Nigel Jack.

Ons vakgebied wordt steeds defensiever. Tussen de vele veiligheidsmaatregelen in de anesthesie zijn er die – zoals het invoeren van een time-outprocedure vóór aanvang van een operatie en het vervangen van een standaardlaryngoscoop door een videolaryngoscoop – relatief goedkoop zijn en de veiligheid aantoonbaar vergroten. Maar er worden er steeds meer geïntroduceerd die hoge kosten met zich meebrengen en waarvan de meerwaarde niet eens is bewezen. Steeds groter wordt het aantal richtlijnen, accreditaties en protocollen. Inmiddels is de anesthesie in Nederland zo veilig geworden dat gigantische investeringen in tijd en geld nodig zijn om het risico van 1 overlijden op 500 duizend anesthesieën naar 0,9 op 500 duizend terug te brengen. Dat betekent dat we doorslaan en ons doel voorbijschieten. Als anesthesioloog met veertig jaar ervaring vrees ik dat de vraag ‘is de reëel te verwachten winst in verhouding tot de kosten?’ te zelden wordt gesteld.

Utopie

In Nederland werd tot na de Tweede Wereldoorlog de anesthesie meestal door een verpleegkundige toegediend – dit in tegenstelling tot andere Europese landen, zoals het Verenigd Koninkrijk, waar een gespecialiseerde arts bij elke anesthesie betrokken werd. Na de oorlog maakte de toegenomen complexiteit van de chirurgie duidelijk dat anesthesiologen nodig waren. Deze zijn het dan ook geweest die de meest belangrijke verbeteringen in het vak geïntroduceerd hebben, zoals nieuwe technieken en apparatuur. Omdat er in Nederland nauwelijks anesthesiologen opgeleid werden, was het nodig om mensen uit andere landen hiernaartoe te halen en om een systeem te ontwikkelen waarbij één anesthesioloog toezicht had over meerdere operatiekamers. Goed opgeleide anesthesiemedewerkers bewaken elke patiënt. Hoewel uit noodzaak geboren, werkt dit systeem bijzonder kosteneffectief, veilig en kwalitatief goed.

In de loop van de tijd volgden zinvolle verbeteringen, zoals het ééntafelsysteem voor complexe en hoogrisico-ingrepen (kleine kinderen, hart-longchirurgie, sectio’s enz.).

Tegenwoordig lijkt het of sommigen een zerorisicosituatie nastreven. Alle maatregelen om deze utopie te bereiken maken ons werk ingewikkelder, duurder, bureaucratischer en minder leuk – maar doorgaans níét aantoonbaar veiliger.

Er is 2,5 miljoen nodig om die ene infectie te voorkomen

Onder de radar

De antiseptische maatregelen die tegenwoordig veel worden toegepast bij ‘single shot’ perifere zenuwblokkades vormen een prima voorbeeld. Hiervan heb ik er gedurende dertig jaar vele duizenden uitgevoerd. Zeker twintig jaar heb ik ze beschouwd als een ‘no touch’-techniek. Als enige maatregel – waarschijnlijk overbodig – werd de huid gedesinfecteerd. Ik heb nooit een infectie gezien als gevolg van deze werkwijze en ik heb nooit iemand gesproken die dat wel gezien heeft. De inschatting van de frequentie van zulke infecties ligt rond de twee per miljoen. Inmiddels wordt vaak 5 euro of meer per blok aan antiseptische maatregelen besteed. Het betekent dat 2,5 miljoen euro nodig is om die ene (mogelijke) infectie te kunnen voorkomen; een die met een eenvoudige antibioticakuur behandeld zou kunnen worden.

Bij een bloedafname wordt op sommige prikposten de plek nog gedesinfecteerd, maar bij vele inmiddels niet meer, omdat het al vijftig jaar als een zinloze handeling gezien wordt. Maar heel veel maatregelen in ons vak kruipen onder de radar door. Gaasje hier, handschoenen daar en voor je het weet is het de nieuwe norm. Achter dit soort beslissingen zit vaak meer gevoel dan wetenschap. Niemand maakt dan ook een kosten-batenanalyse.

Steeds strakker

Ik heb de indruk dat de standpunten van de Vereniging voor Anesthesiologie steeds strakker geïnterpreteerd worden. Aan de hand van twee uitkomsten van visitaties wil ik dit toelichten.

Ik vind ze namelijk problematisch, en ze wekken frustraties in klinieken waarvan ik uit ervaring weet dat er met een groot gevoel voor verantwoordelijkheid, efficiëntie en patiëntvriendelijkheid gewerkt wordt.

De eerste is deze: Wanneer men toezicht heeft over twee operatiekamers, en tegelijk locoregionale anesthesietechnieken (LRA) zoals spinaal, epiduraal of perifere zenuwblokkades op een voorbereidingsruimte toepast, is dat onverantwoord omdat het een verkapt drietafelsysteem is.

Deze manier van werken wordt in veel klinieken toegepast. Het is een van de allergrootste voordelen van het Nederlandse systeem. De anesthesioloog heeft zijn handen vrij om deze technieken uit te voeren zonder het operatieprogramma te vertragen. Daarom worden deze waardevolle technieken meer toegepast in Nederland dan in omringende landen, waar de anesthesioloog pas een LRA kan uitvoeren wanneer de vorige patiënt de ok verlaten heeft.

In Amerika zijn er veel klinieken die uitsluitend met nurse anesthetists werken – ze hebben niet eens een anesthesioloog in dienst. Studies met miljoenen patiënten hebben niet kunnen aantonen dat in zulke klinieken de patiënten meer gevaar lopen. Tot deze conclusie is ook een Cochrane-rapport gekomen.1 2 Men zou kunnen concluderen dat goed opgeleide anesthesiemedewerkers in staat zijn om de veiligheid te waarborgen. Er is geen reden om het Nederlandse systeem aan te passen.

Als ik de ok betreed zonder mondkapje word ik bijna gelyncht

Ik heb ruim dertig jaar LRA toegepast en twee kamers gesuperviseerd. Ik zal vast weleens een collega gevraagd hebben om bij te springen, maar ik kan mij in al die jaren niet herinneren dat een patiënt schade opgelopen heeft omdat er geen anesthesioloog direct kon optreden. In de Sint Maartenskliniek in Nijmegen heb ik jarenlang programma’s gedaan waarin ik twee ok’s superviseerde en tot zestien LRA’s op een dag uitvoerde. Nooit is een situatie ontstaan waarin ik niet tijdig bij een patiënt kon zijn en ik heb nooit onder die omstandigheden een collega met spoed erbij moeten roepen.

Aanbevelingen: houd het realistisch!

1. Bij invoeren van nieuwe maatregelen, overweeg een oude maatregel te schrappen.

Als voorbeeld: het invoeren van een preoperatieve screening op de polikliniek kostte in de jaren tachtig veel geld. In die tijd werd bij elke patiënt boven de 40 jaar een ecg en thoraxfoto gemaakt. Door dit bewezen niet-kosteneffectieve onderzoek alleen op indicatie te gaan doen, werd veel van dat extra geld terugverdiend.

2. Aannemelijk is niet genoeg.

Laminar Flow-systemen op een ok lijken theoretisch zinvol, maar zijn inmiddels door goed onderzoek bewezen ineffectief.3 4

3. Pas op voor emotionele invloeden.

In het hele veld van desinfectie en steriel werken is er weinig goed bewijs. Als ik bijvoorbeeld de ok betreed zonder mondkapje word ik bijna gelyncht, maar er is geen duidelijk bewijs dat het dragen van een mondkapje de patiënt beschermt tegen infecties.

4. Introduceer geen oplossingen voor niet-bestaande problemen.

Zie de twee stellingen hierboven.

Vervoeren

De tweede stelling, als uitkomst van een visitatie luidt: Het is onverantwoord om een LRA toe te passen in de voorbereidingsruimte, en de patiënt daarna naar de operatiekamer te vervoeren. LRA dient op de operatiekamer zelf te worden uitgevoerd.

Een tensiedaling of bradycardie tijdens vervoer is mogelijk, maar wij hebben het over een periode van twee tot drie minuten. In veertig jaar heb ik nooit meegemaakt dat een patiënt daardoor ernstig in de problemen kwam. De aanbeveling dat patiënten voor LRA-technieken op de ok zelf geprikt moeten worden is niet zinvol, terwijl prikken in de voorbereidingsruimte belangrijke voordelen heeft. Het is veel efficiënter omdat de LRA tijdig uitgevoerd kan worden zodat deze goed is ingewerkt voordat de patiënt naar de ok gaat. Eventuele tensiedalingen, bradycardieën, enzovoort, kunnen behandeld worden zodat de patiënt én goed verdoofd én stabiel is bij aankomst op de ok. LRA’s kunnen een behoorlijke inwerktijd hebben, en als die op de ok geprikt moeten worden, treedt er altijd vertraging op. De kans is dan aanwezig dat men uit tijdsdruk te snel met de operatie begint, en alsnog algehele anesthesie moet geven. In het Verenigd Koninkrijk wordt tegenwoordig gewerkt aan een systeem van nurse practitioners die steeds meer verantwoordelijkheden van dokters overnemen – bijvoorbeeld het uitvoeren van eenvoudige chirurgische ingrepen. In Amerika en Zweden is het normaal dat een verpleegkundige zelfstandig of onder toezicht anesthesie toedient. Het is dan frappant om te zien dat men in anesthesiologisch Nederland juist de andere kant op lijkt te willen gaan, waarbij extra anesthesiologen nodig zullen zijn.

Acceptabel risico

Er bestaat natuurlijk een risico dat, onder het huidige systeem, het met een patiënt verkeerd afloopt. Statistisch gezien zal het ooit gebeuren dat er op twee operatiekamers tegelijkertijd een hartstilstand optreedt, terwijl op de verkoeverkamer nog twee patiënten een anafylactische shock oplopen. Maar moeten wij dan vier anesthesiologen inzetten voor twee programma’s om het risico zo laag mogelijk te houden? Met al die doktoren aanwezig kan het nog steeds fataal aflopen. Laten we ons niet gek laten maken. Nul risico bestaat niet, het gaat om een acceptabel risico dat in een gezonde verhouding staat tot de beschikbare middelen.

Op dit moment kan een commissie moeiteloos voorstellen doen die grote kosten en praktische gevolgen met zich meebrengen, en met nauwelijks aantoonbare risicobeperking voor de patiënt. Andermans geld uitgeven is altijd gemakkelijk... Ziekenhuisdirecties, verzekeraars en patiënten hebben het recht om te weten of deze voorstellen een significante verbetering in uitkomsten zullen geven. Anders is het weggegooid geld dat heel goed elders besteed had kunnen worden.

Hierin hebben wij een verantwoordelijkheid: niet alleen als anesthesiologen voor ons eigen vak, maar als artsen voor de gezondheidszorg in Nederland. 

auteur

Nigel Jack was tot maart 2019 geregistreerd als anesthesioloog en werkzaam als waarnemer

contact

nigel.jack@me.com

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

1. Lewis SR, Nicholson A, Smith AF, Alderson P. Physician anaesthetists versus non-physician providers of anaesthesia for surgical patients. Cochrane Databas of Systematic Reviews 2014, Issue 7. Art. No.: CD010357. DOI: 10.1002/14651858.CD010357.pub2

2. Negrusa B, Hogan PF, Warner JT, Schroeder CH, Pang B. Scope of Practice Laws and Anesthesia Complications: No Measurable Impact of Certified Registered Nurse Anesthetist Expanded Scope of Practice on Anesthesia-related Complications. Med Care. 2016 Oct;54(10):913-20.

3. P. Gastmeiera A.-C. Breiera C. Brandt. Influence of laminar airflow on prosthetic joint infections: a systematic review. J Hospital Infection. 2012 June; Vol 81,2; 73-78

4. Brandt C, Hott U, Sohr D et al. Operating Room Ventilation With Laminar Airflow Shows No Protective Effect on the Surgical Site Infection Rate in Orthopedic and Abdominal Surgery. Annals of Surgery: November 2008 - Volume 248 - Issue 5 - p 695-700

Reactie Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Collega Jack beschrijft een zorg die breed in alle vakgebieden wordt gedeeld. Wij herkennen deze zorg: niet voor niets focust de NVA al jaren op het up-to-date houden van kwaliteitsdocumenten en niet op uitbreiding daarvan. In zowel het doen als het denken van anesthesiologen staat veiligheid van de patiëntenzorg centraal. Dit neemt niet weg dat de opvattingen over wat veilig is veranderen. De maatschappij verandert en daarmee ook de keuzes voor risicoacceptatie. Het patiëntenperspectief is hierin van groot belang. Dit maakt dat kwaliteitseisen regelmatig tegen het licht gehouden moeten worden en zo nodig gereviseerd. Natuurlijk moet er daarbij aandacht zijn voor doelmatigheid. Steeds vaker maken budget-impactanalyses en overleg met de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra dan ook deel uit van het proces van updaten van kwaliteitsdocumenten. De oproep tot zinnige en zuinige zorg en het appel op het verantwoordelijkheidsgevoel van medisch specialisten als het gaat om kwaliteit en kosten zijn dan ook zeer te prijzen.

Correctie ten aanzien van de tweede stelling: LRA hoeft niet op de operatiekamer zelf te worden uitgevoerd. In de leidraad Perioperatieve Anesthesiologische Zorg, appendix D, staat beschreven dat minimale monitorstandaarden gelden tijdens transport van een patiënt onder sedatie of anesthesie.

download dit artikel
anesthesiologie kwaliteit kosten en baten
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • JM Grefkens

    Anesthesioloog, Alrijne Ziekenhuis

    Leidraad zus, appendix zo

    Bij deze een korte respons op de reactie van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA) op het stuk van collega Nigel Jack (Medisch Contact 12 – KOSTEN EN BATEN).
    Geeft auteur Jack aan dat de regeldruk ten bat...e van de hoegenaamde kwaliteit in de geneeskunde in het algemeen en (in zijn stuk) de anesthesiologie in het bijzonder, absurde vormen begint aan te nemen en het tijd is voor een “tegengeluid”, is de reactie van de vakvereniging der anesthesiologen opvallend lauw.
    De NVA poneert zich hier met name als een leidzaam orgaan, deus ex machina ondergeschikt aan de opinie en macht van derden en gaat tot slot inhoudelijk in op een specifiek voorbeeld dat is genoemd door auteur Jack, waarbij zij zich dan baseert op op ‘Leidraad zus, appendix zo’; ik bedoel maar, hoe duidelijk wil je het hebben met je overdaad aan regelgeving…
    Heb ik echt veel respect voor mensen die in grotere kaders denken dan de werkvloer en veel van hun tijd en energie hierin stoppen, mis ik in deze reactie van de NVA toch het elan, de bravoure en zelfverzekerdheid om zelf visionair te zijn.
    Op welke schaal je ook kijkt, of het nu mens of organisatie betreft, Nigel Jack of de NVA, echt goede zorg begint toch altijd bij jezelf.

  • GJ Bonte

    Neuroloog, Dalfsen

    En zo wordt er ook bij bloedafnames en het aanleggen nog flink gepoetst, hoewel al heel erg lang duidelijk is dat dit hoogstwaarschijnlijk helemaal geen zin heeft en alleen de eigen huidflora verstoort en daarmee mogelijk tot een hoger infectierisico... leidt.

    Desalniettemin wordt er nog driftig gepoetst, misschien wel meer dan ooit, op afdelingen en bij de bloedafnames. Zo af en toe leg ik zelf nog een infuus en neem ik zelf bloed af. Als ik dan het gepoetst achterwege laat wordt ik beschouwd als "vieze" dokter. Men ziet de ziekteverwekkers al in colonne de prikplaats in marcheren.

    Het heeft me meerdere VIM-meldingen opgeleverd en enkele officiële reprimandes van Infectiepreventie en Hygiene-fundamentalisten. Die kennen de regels altijd erg goed, maar met de kennis van de wetenschappelijke onderbouwing is het over het algemeen droevig gesteld. En zo verwordt het ziekenhuis tot het instituut der dwazen. En dus poets ik tegenwoordig ook. Met een droog doekje, dat scheelt in ieder geval een hoop gezanik...

  • GJ Bonte

    Neuroloog, Dalfsen

    Uit het hart gegrepen! Ik heb geen verstand van de anesthesiologie, dus de inhoudelijke discussie laat ik aan de mensen zelf over. Maar het betoog dat gezond verstand moet prevaleren boven allerlei idiote regelgeving die in theorie zou moeten leiden ...tot het verminderen van een risico dat toch al bijzonder laag is, is voor iedereen begrijpelijk.

  • Normen Hemmink

    Physician assistant anesthesiologie, Groenlo

    Prachtig artikel!
    In reactie op Dhr Merhai: taakherschikking door inzet van physician assistants binnen een afdeling anesthesiologie kan het aantal risico-momenten van een anesthesioloog doen dalen. Zij hebben inmiddels een zelfstandige bevoegdheid... voor o.a. het voorschrijven van UR-medicatie, het verrichten van puncties, het geven van injecties (bijvoorbeeld LRA), het verrichten van defibrillatie, verrichten van endoscopieën (directe laryngoscopie). Daarnaast zijn er al veel werkzaam op een preoperatieve screeningspolikliniek, verrichten ze matig tot diepe sedaties en brengen ze (centraal veneuze) lijnen in.
    Er bestaat een beroepskader taakherschikking die tot stand is gekomen door een samenwerking van NVA en de vakgroep physician assistants anesthesiologie van de NAPA, welke helaas nu een verlopen status heeft. Deze gremia zijn wel voornemens om op kortere termijn dit beroepskader weer up to date te maken. In dit document wordt aangegeven dat men op lokaal niveau afspraken maakt hoe een PA wordt ingezet in een vakgroep.
    Het geven van narcose bij laag-complexe patienten op een operatiekamer door een niet-anesthesioloog (lees PA) kan men benoemen onder taakverschuiving (of wellicht taakherschikking). Daarnaast mag een PA volgens de wet dus loco-regionale technieken verrichten. Op deze gronden kan een PA risico-momenten overnemen van een anesthesioloog waardoor deze meer tijd heeft voor andere zaken.

    Zelfs kan er nagedacht worden over inzetbaarheid bij bereikbare diensten. Bijvoorbeeld als een PA samen dienst zou doen met een anesthesioloog-Intensivist (die toch aanwezig is in een ziekenhuis) als supervisor. In veel andere specialismen werken PA’s ook mee in het dienstensysteem. Denk bijvoorbeeld aan een intensive care afdeling.
    Er zijn zeker mogelijkheden maar dan zijn beide beroepsverenigingen weer aan zet!

  • Marlon Merhai

    Anesthesioloog, Lelystad

    Collega Jack kaart hier terecht een probleem aan. Waarom heb je zo lang gewacht met deze reactie.
    Elke praktiserende anesthesioloog weet dit.
    Op enkele punten sla je wat mij betreft de plank mis.
    Het gevaarlijkst voor mij op dit moment is het ...feit dat ik 2 kamers draai, patiënten moet prikken op de holding, op de recovery wordt gevraagd , nog gebeld wordt voor overleg aangaande allerhande zaken en ook alles keurig moet administreren. Dat zijn teveel werkplekken.
    Ik pleit dan ook voor een anesthesioloog die enkel de holding , de verkoever en de spoedtelefoon beheert.
    En alle NP-ers, VS-sen, SAM-men of hoe ze allemaal heten ben ik zeer dankbaar voor hun hulp maar mijn zwaarste taak , namelijk de dienstenbelasting, verlichten die niet. Nee, het gevaar bestaat dat ik minder anesthesiologen nodig heb en straks dus met een kleinere maatschap , voor minder geld , een hogere diensten frequentie heb.
    Of zie ik dat verkeert??

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.