Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Chris Mulder
22 januari 2016 6 minuten leestijd

Zorgverzekeraars brengen umc’s in de verdrukking

7 reacties

KOSTEN & BATEN

Cascade van maatregelen dreigt academie noodlottig te worden

Doordat zorgverzekeraars academische ziekenhuizen dwingen om laagcomplexe-hoogvolumezorg af te stoten worden de umc’s feitelijk financieel gemangeld. Op termijn kan dit de ondergang van de academische ziekenhuizen betekenen, waarschuwt medisch specialist Chris Mulder.

Zorgverzekeraars dwingen de universitair medische centra (umc’s) om laagcomplexe-hoogvolumezorg – zogeheten niet-academische (uitplaatsbare) zorg – over te laten aan de perifere ziekenhuizen. Verzekeraars bepalen daardoor wat wel en niet academische zorg is en dat elk jaar opnieuw en zonder een structurele visie. Om een hoogcomplexe – extra dure – patiënt dus te kunnen blijven behandelen, moet niet-academische zorg worden afgestoten. Zo verdwijnen de mamma- en colonkankerchirurgie in snel tempo uit de umc’s. Dit gebeurt doordat verzekeraars contracten aanbieden die betrokkenen in de umc’s als benauwend, soms zelfs als wurgend ervaren. Of Hans Hoogervorst, hervormer van ons zorgstelsel in 2006, als minister van Volksgezondheid dit bedoelde is onduidelijk.

De umc’s budgetteren op kosten, de conglomeraten van fusieziekenhuizen rondom de umc’s daarentegen op inkomsten. Zij groeien door fusies, maar ook door het overnemen van laagcomplexe-hoogvolumezorg uit de umc’s. In Amsterdam slokte het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) het Lucas Andreas (locatie West) op; het fusieconglomeraat heet sindsdien OLVG West en Oost. Met het BovenIJ Ziekenhuis wordt samengewerkt. Zou het Slotervaart of het Ziekenhuis Amstelland ook worden opgeslokt door het OLVG, dan ligt de naam ‘Zuid’ voor de hand. Na de beoogde fusie AMC/VUmc blijven er dan eventueel nog maar twee zorgaanbieders over in Amsterdam.

De conglomeraten krijgen de contracten voor het Bevolkingsonderzoek Colonkanker; sommige verzekeraars willen hiervoor geen contracten met umc’s afsluiten.

Uitplaatsing van laagcomplexe zorg betekent dat steeds meer geld voor zorg, opleiding van assistenten en onderwijs aan coassistenten naar de conglomeraten overgaat. Het probleem dat hiermee in de umc’s gecreëerd wordt, blijft tot op heden onbenoemd.

Krimp van de umc’s dreigt, taken worden hen ontnomen. De umc’s moeten hun portfolio’s schonen. Ze laten zich koeioneren, bijna als slachtoffer, terwijl ze weerbaar proactief zouden moeten zijn. De betaling van de hoogcomplexe zorg aan de umc’s met een snelle toename van oudere patiënten met veel comorbiditeit is moeizaam. De NFU, de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, definieert ondertussen expertcentra voor bepaalde ziektes, maar of hiervoor extra geld wordt bedongen bij overheid of verzekeraars is onduidelijk. Het VUmc is bijvoorbeeld kennis/expertisecentrum voor coeliakie; de divisie overweegt echter of dit geen uitplaatsbare zorg is.

Minder aiossen
De grote invloed van de ziektekostenverzekeraars leidt ertoe dat niet alleen basiszorg maar ook een deel van de topreferente zorg uit de umc’s verdwijnt. Dit maakt umc’s minder aantrekkelijk voor arts-assistenten in opleiding (aiossen). Er komen minder aiossen en umc’s moeten gaan betalen voor assistenten niet-in-opleiding die bij het noodzakelijke werk moeten ondersteunen. Dat is erg duur.

In de conglomeraten lijkt de casemix aan patiënten, het ‘tableaux’, in de volle breedte te worden aangeboden ten koste van high-tech in de umc’s. In de huidige opleidingssystematiek is de aios degene die een ‘rugzakje’ heeft met hierin zijn/haar opleidingsbudget (120.000 euro per opleidingsjaar). Aiossen kunnen dit naar eigen goeddunken besteden, daar waar zij vinden dat de beste opleiding geboden wordt. Ze werken bij voorkeur in ziekenhuizen die hen het meeste ‘tableau’ bieden. Deze concurrentiestrijd om aiossen zijn de umc’s al aan het verliezen. Het levert de conglomeraten véél geld op. De conglomeraten zullen zich steeds meer profileren als hét opleidings- en onderwijsinstituut waar coassistenten en aiossen het grootste deel van hun opleiding doorbrengen.

De consequentie is dat aiossen nog maar een beperkt deel van hun opleiding in de umc’s kunnen doorbrengen. De academisch medisch specialisten zullen mogelijk voor zover zij beoordeeld worden op ingrepen per patiënt per jaar per dokter, in de verlenging van hun RGS-registratie problemen krijgen om te voldoen aan de volumenormen. Het aanbod aan klinisch onderzoek zal zich al of niet gewenst verplaatsen van de umc’s naar de conglomeraten.

Uit balans
De casemix aan patiënten raakt hierdoor uit balans. Stafleden vertrekken al of niet vrijwillig. De umc’s hollen zich gaandeweg inhoudelijk en financieel uit. Ze zijn log en overgebureaucratiseerd. De stafconventen (‘stafbesturen’) in de umc’s staan machteloos. Het wettelijk kader voor medezeggenschap van de stafconventen in de umc’s is beperkt, ze hebben alleen adviesrecht.

Daarnaast zijn de meeste umc’s in divisies opgedeeld, met divisievoorzitters die veel zeggenschap hebben binnen hun eigen divisie. Een gezamenlijke visie door de divisiebesturen op wat een umc zou moeten zijn, rekenen de besturen niet tot hun takenpakket.

In de perifere fusiemodellen hebben de stafbesturen daarentegen veel macht en ze worden gestuurd door inkomen. De algemene ziekenhuizen kozen massaal voor de marktwerking van het medisch-specialistisch bedrijf, voor het vrije ondernemerschap. Zij reageren razendsnel op de markt, schrijven bij wijze van spreken een businessplan op de achterkant van een bierviltje. Ze kunnen ‘alle zorg leveren’ en betalen met de grote aantallen laagcomplexe zorg moeiteloos de lage aantallen hoogcomplexe zorg.

Geld verdampt
De specialisten in de umc’s moeten naast de reguliere zorg onderwijs verzorgen, coördineren, opleiding (regionaal) organiseren en wetenschap bedrijven. Ze moeten artikelen produceren, maar ook geld binnenhalen voor onderzoek. ZonMw heeft echter dankzij onze overheid steeds minder geld beschikbaar.

Elk proefschrift levert de umc’s 93.000 euro op, maar de raden van bestuur in de umc’s geven hiervan (vrijwel) niets door aan hun klinische afdelingen. Het geld verdampt vóór het de afdeling bereikt. Researchgeld moet extern gegenereerd worden. Ook dit kost tijd en geld.

Wat is de toekomst van de umc’s? Maastricht, Rotterdam, Utrecht, Amsterdam, Leiden en in mindere mate Nijmegen en Groningen worden omringd door conglomeraten met enorme medische staven, die alles kunnen, en bovendien altijd goedkoper. Binnenkort kunnen de conglomeraten zeggen dat ze voor de opleidingen de umc’s ook niet meer nodig hebben en het goedkoper zelf kunnen doen.

Complexe vraagstukken
De umc’s zijn bij uitstek plaatsen voor complexe vraagstukken die niet vragen om een routinematig antwoord. Diepgaander onderzoek naar de oorzaak en de meest geschikte behandeling is het uitgangspunt. In umc’s leiden wij onze toekomstige artsen op. Voor al deze taken is hoogcomplex onderscheidend, echter ter ondersteuning hiervan is integrale kennis van laagcomplexe zorg nodig. De factor tijd voor deze vraagstukken, onderzoek doen, onderwijs verzorgen is geen zaak waar verzekeraars zich mee bezig horen te houden. De zorg moet niet alleen per jaar financieel haalbaar worden gehouden, maar ook op langere termijn.

VWS, de politiek, de raden van bestuur en de medische staven in de umc’s maar ook de verzekeraars lijken zich niet te realiseren wat er dreigt te gebeuren. Als dit zwart-witscenario werkelijkheid wordt, heft de academie zichzelf inhoudelijk op. De kosten door de onhandige casemix aan patiënten worden te hoog. Een helder verdienmodel voor de umc’s ontbreekt; de overheid, maar ook de zorgverzekeraars moeten hiermee rekening houden. Afspraken per jaar ontnemen een ieder het zicht op de langere termijn. Op nationaal niveau moeten we keuzes maken om budget te reserveren voor kennisinstituten waar zorg hoog- en laagcomplex plaatsvindt in nauwe samenwerking met mensen die zich wetenschappelijk kunnen verantwoorden.

De NFU zou zich moeten realiseren dat het vijf voor twaalf is, zich afvragen of de huidige definities van hoog- en laagcomplex geen flauwekul zijn geworden. Het doel van hoogcomplex was om voldoende expertise lokaal te creëren, niet om pathologie weg te geven of om de medische staven in de umc’s uit te kleden.

Werk aan de winkel
Er is werk aan de academische winkel, we kunnen de zogenaamde laagcomplexe zorg niet blijven weggeven. We hebben het nodig voor een gezonde casemix voor onderwijs, opleidingen, research en zorg.

De umc’s mogen een voorbeeld nemen aan de huisartsen die de wurgcontracten voor 2016 niet zomaar tekenden. De overheid en de zorgverzekeraars moeten nadenken en aangeven of de marktwerking niet doorslaat en daarmee de umc’s te gronde richt. De zorg mag niet in handen van de inkopers van de verzekeraars worden gelegd.

 

auteur

Chris Mulder, afdelingshoofd maag-, darm- en leverziekten, VUmc, Amsterdam

contact

cjmulder@vumc.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld

Prof. dr Chris Mulder werd zondag 24 januari over dit onderwerp geïnteviewd in een uitzending van Reporter op Radio 1. Ook Prof.dr. Jan IJzermans, afdelingshoofd Transplantatiechirugie, ErasmusMC, Rotterdam kwam aan het woord. 

 

 

© iStock
© iStock
Lees ook: <b>PDF van het tijdschriftartikel</b>
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • E. Lambeck / J.A.M. Kremer, Bestuurslid Centrum voor Oncologie / , Nijmegen 08-02-2016 01:00

    "Mulder schetst een somber toekomstbeeld voor de UMC’s: ze lopen leeg, zijn te duur, te bureaucratisch en onaantrekkelijk voor specialisten en AIOS. Wellicht is een andere kijk mogelijk: in de zorg moet het gaan over goede kwaliteit voor de patiënt tegen acceptabele kosten. Dat geldt ook voor UMC’s, die als maatschappelijke organisaties zich zullen moeten aanpassen aan de veranderende wereld.

    In de “Positioneringsnota UMC’s” stelt minister Schippers dat voor basiszorg voor UMC’s geen bijzondere spelregels gelden. Vanuit een inkoopperspectief is dat ook niet onlogisch: in andere branches waar producten vergelijkbaar zijn met meerdere aanbieders, worden prijzen al lang bepaald door de klanten en nauwelijks door de kostenstructuur van leveranciers. Een autofabrikant die een middenklasser produceert voor 60.000€ heeft geen bestaansrecht. UMC’s moeten wennen aan een vraag- in plaats van een aanbodgestuurde markt als het gaat om basiszorg. Tegelijkertijd zal de topreferente zorg adequater gefinancierd moeten worden, zodat UMC’s ook daadwerkelijk mee kunnen in deze markt.

    In een vraaggestuurde markt is een leverancier geen “slachtoffer”, maar zal hij wegen moeten vinden om “waarde” te leveren aan zijn klanten: zoveel mogelijk kwaliteit tegen zo laag mogelijke kosten. Vanuit hun kracht moeten UMC’s keuzes maken en zich herpositioneren. Waarde toevoegen tegen acceptabele maatschappelijke kosten. Voor activiteiten waar zij het niet beter of goedkoper dan anderen kunnen doen, kunnen zij netwerken vormen. Samenwerken in plaats van concurreren.

    Het is aan de UMC’s om geen “slachtoffer” te zijn maar keuzes te maken en initiatief te nemen door samen met patiënten, huisartsen, algemene ziekenhuizen en zorgverzekeraars netwerken te bouwen waarin we in het belang van onze patiënten en van de samenleving werken aan “waarde”volle zorg. In dergelijke netwerken hebben alle spelers duidelijk te onderscheiden profielen die aantrekkelijk zullen blijken te zijn voor specialisten en AIOS"

  • GJ Bonte, Neuroloog, Dalfsen Nederland 08-02-2016 01:00

    "De "t" achter word moet u maar even wegdenken..."

  • GJ Bonte, Neuroloog, Dalfsen Nederland 08-02-2016 01:00

    "Ik wil me hier niet uitlaten over het stuk van Mulder, daar heb ik te weinig verstand van zaken voor, maar als ik woorden lees als "herpositioneren", "vraag- in plaats van aanbodgestuurde zorg", "vanuit hun kracht waarde leveren aan zijn klanten", wordt ik erg argwanend. En ja hoor, ik wordt niet teleurgesteld, het blijken een bestuurder en een hoogleraar patiëntgerichte innovatie te zijn die dit schrijven.

    Dergelijk taalgebruik is endemisch, om maar in de terminologie te blijven, en nauwelijks te bestrijden: Inhoudsloze, lege taal, waar niemand iets aan heeft. "

  • C.M.A. Bruijninckx, chirurg, ROTTERDAM Nederland 03-02-2016 01:00

    "De zoveelste uitwas van geldgedreven regievoering in de gezondheidszorg door zorgverzekeraars. Penny wise and pound foolish, zoals gebruikelijk, omdat een overkoepelende visie ontbreekt en waarschijnlijk zelfs onbelangrijk wordt gevonden in die kringen. Alles van waarde dreigt in deze Engels-Amerikaanse neokapitalistische maatschappij wegbezuinigd te worden. Een generale visie op optimaal medisch onderwijs, medisch onderzoek en medische opleiding ontbreekt en als dat zo blijft, gaat ons dat opbreken. Ons parlement moet hierover een parlementaire enquête houden en wel voordat en niet nadat, zoals bij de meeste parlementaire enquêtes het geval was, al onherstelbare schade is ontstaan. "

  • P.T.H. Langendijk, Orthopedisch chirurg, LEIDEN Nederland 23-01-2016 01:00

    "Een terechte constatering zo lees ik, maar ik vraag me oprecht af wie er nu heeft zitten suffen. Toen de marktwerking als pannacee werd gezien voor de almaar stijgende kosten in de zorg werd er hardop geventileerd dat ziekenhuizen zich moesten specialiseren. Complexe zorg naar grotere ziekenhuizen en UMC's. De laag complexe zorg naar de kleinere ziekenhuizen. Wij hebben meegewerkt aan allerlei richtlijnen met volumenormen zonder of met flinterdunne wetenschappelijke onderbouwing en met welk doel? Dit met in het achterhoofd dat de zorg voor de UMC's dan wel gewaarborgd blijft.
    Elk weldenkend mens kan op zijn klompen aanvoelen dat dit scheef gaat lopen. Het complexe deel van de zorg maakt nog geen 5% uit van alle zorg die geleverd wordt ( en dan zit ik aan de hoge kant). Door bundeling van krachten in de perifere kon men de zorg blijven leveren die men weg wilde halen ( marktwerking!)
    Uit bovenstaande zou je kunnen concluderen dat de helft van de UMCs haar deuren kan sluiten. Of zou dit nou net de achterliggende gedachte zijn geweest bij de bedenkers van het plan?
    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.