Laatste nieuws
Kees-Peter de Roos
6 minuten leestijd

Zorginstituut slaat plank mis bij ureum

Advies aan de minister zou moeten worden heroverwogen

11 reacties
GETTY IMAGES
GETTY IMAGES

Volgens ZiN zijn zalven waaraan ureum is toegevoegd geen rationele farmacotherapie. Per 1 januari 2017 worden ze daarom niet meer vergoed. Een onbegrijpelijke beslissing, vinden dermatologen en huidpatiënten. Is ZiN wel onafhankelijk in haar besluitvorming?

Zorginstituut Nederland (ZiN) ziet erop toe dat alleen behandelingen worden vergoed die wetenschappelijk onderbouwd zijn. Van veel therapievormen is de effectiviteit echter nauwelijks of niet onderzocht, vaak omdat dit praktisch niet uitvoerbaar is of omdat het veld niet twijfelt aan de effectiviteit. Als de kwaliteit van bewijs van laag niveau is, vallen medici, zo ook dermatologen, immers terug op de vaak lange praktijkervaring van arts en patiënt.

ZiN concludeerde onlangs dat de effectiviteit van zalven waaraan ureum is toegevoegd niet evidencebased is. Daarom zal ZiN de minister adviseren deze preparaten vanaf 1 januari 2017 niet meer te vergoeden. Dat is vreemd want op haar website schrijft ZiN dat de kennis en ervaring van belanghebbenden van grote waarde is voor de adviezen die zij geeft. Voor patiënten met huidziekten die gepaard gaan met een droge huid, levert dit veel problemen op.

Ervaringsfeiten

Zorgverzekeraars Nederland – onder leiding van Menzis, die zoveel mogelijk dermatica uit het pakket lijkt te willen weren – heeft er bij ZiN op aangedrongen om deze middelen op hun waarde te beoordelen. Daarbij kwam ZiN tot de slotsom dat de werkzaamheid en effectiviteit van ureumpreparaten bij de behandeling van droge huid vanwege een huidziekte niet is gebleken uit wetenschappelijke literatuur.

ZiN stelde allereerst vast dat er geen randomized controlled trials (RCT’s) bestaan waarin de werkzaamheid van FNA-preparaten met 5 of 10 procent ureum is onderzocht (FNA: Formularium der Nederlandse Apothekers, red.). Dat klinkt ernstig, maar dat geldt voor vrijwel alle FNA-preparaten. Vervolgens heeft ZiN andere dermatologische preparaten met ureum geëvalueerd en daarbij zes RCT’s geselecteerd bij mensen met constitutioneel eczeem, psoriasis en ichthyosis. Uit deze studies komt een lage kwaliteit van bewijs naar voren. Er is inderdaad het een en ander aan te merken op deze studies; daarover bestaat geen verschil van mening. Maar als de literatuur geen duidelijke uitkomst biedt, dient ZiN te kijken naar ervaringsfeiten. En die zijn niet gering, want ureum is al tientallen jaren op de markt en wordt zonder het veroorzaken van ernstige bijwerkingen zelfs bij kleine kinderen met goed klinisch effect toegepast.

Tot onze verbijstering is ZiN blind voor het feit dat:

• dermatologen van over de hele wereld van mening zijn dat ureum belangrijk is in het arsenaal van lokaal toepasbare dermatologische middelen;

• patiënten zich massaal uitspreken voor deze preparaten;

• een submitted Cochrane-review over ‘emollients and moisturisers for eczema’ tot een andere conclusie komt dan ZiN, waarmee het oordeel van ZiN zeer aanvechtbaar is;

• indifferente middelen in feite geneesmiddelen zijn, voor die huidziekten waarbij sprake is van een defecte huidbarrière, omdat zij voldoen aan de definitie in de Geneesmiddelenwet;

• huidpatiënten verschillend reageren op bepaalde middelen, waardoor het noodzakelijk is dat de behandelaar beschikt over een variatie aan middelen. Daarbij zij aangetekend dat ureum bij kleine kinderen met ichthyosis één van de weinige middelen is die men kan toevoegen aan een vette zalf en daarmee het effect op de huid van een zalfbasis kan verbeteren zonder dat de behandelaar bang hoeft te zijn voor acidose (bij salicylzuur) of hypervitaminose A zoals bij gebruik van tretinoïnederivaten;

• het niet meer vergoeden van ureumpreparaten andere kosten zal veroorzaken. Wij voorzien dat het schrappen van de vergoeding voor ureummiddelen leidt tot uitstel van zorg en verschuiving van kosten naar wel verzekerde, duurdere zorg.

Niet onafhankelijk

Er zijn zeker twee redenen waarom dermatologen en huidpatiënten twijfelen aan de onafhankelijkheid van ZiN.

Allereerst stelt ZiN dat er brede consensus moet zijn tussen de relevante beroepsgroepen, maar dat die er niet zou zijn omdat het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) in reactie op de consultatie door ZiN heeft geschreven ureum niet (meer) in zijn richtlijnen te adviseren. Dat is een zeer misleidende en uit zijn verband gerukte zin. ZiN suggereert daarmee immers dat het NHG zich vroeger positief zou hebben uitgelaten over ureumpreparaten en dat thans niet meer doet. In de originele brief van het NHG aan ZiN staat letterlijk: ‘Het NHG doet geen inhoudelijke uitspraak over het rapport met als argument dat het NHG ureum niet (meer) adviseert in zijn richtlijnen.’

Dat het NHG geen inhoudelijk uitspraak wil doen, zegt niets over de eensgezindheid onder beroepsgenoten. Als ZiN had doorgevraagd, had ze kunnen achterhalen dat het NHG zich nooit over ureumpreparaten heeft uitgelaten in een van haar richtlijnen. De NHG-Standaarden doen bij eczeem (2014) en psoriasis geen specifieke uitspraak over welk toegevoegd middel dan ook, dus ook niet over ureum. Wel heeft het NHG de farmacotherapeutische richtlijn Droge huid waarin ureum destijds wel stond vermeld, vervangen door de NHG-Standaard Eczeem. Vandaar dat het NHG het woord ‘meer’ tussen haakjes had gezet.

Tweede reden om de onafhankelijkheid van het ZiN-standpunt in twijfel te trekken is dat het standpunt van ZiN vooringenomen is. Dat blijkt uit de selectie van de artikelen en ook uit de weging die ZiN heeft toegepast, die niet overeenkomt met die van de Cochrane-experts. De vooringenomenheid die bij ZiN heerst, blijkt ook uit de bespreking van de Wetenschappelijke Adviesraad (WAR) van ZiN waar op pagina 30 staat ‘Een WAR-lid geeft aan het eens te zijn met de ZiN-uitleg omtrent het niet betrekken van in de praktijk opgedane ervaringen en inzichten.’ Met andere woorden: zowel ZiN, dat de adviezen schrijft, als de WAR, die deze adviezen toetst, hechten in de praktijk geen waarde aan de stand van de praktijk maar houden elkaar de hand boven het hoofd.

Oproep

Huidpatiënten en dermatologen trekken in gezamenlijkheid op en zijn nog steeds in gesprek met ZiN, maar het lijkt dat zij momenteel alleen zenden. We roepen ZiN daarom op om niet vast te houden aan een verkeerd standpunt, maar om in het belang van de zorg waarvoor zij mede verantwoordelijkheid draagt en vooral omwille van de vele gedupeerde huidpatiënten haar standpunt te heroverwegen.

Volgens ZiN zijn zalven waaraan ureum is toegevoegd geen rationele farmacotherapie. Per 1 januari 2017 worden ze daarom niet meer vergoed. Een onbegrijpelijke beslissing, vinden dermatologen en huidpatiënten. Is ZiN wel onafhankelijk in haar besluitvorming?

Getalsmatige onderbouwing ZiN is vertekend

Zorginstituut Nederland (ZiN) noemt de stijging van het aantal doorgeleverde bereidingen dé aanleiding om een uitspraak over ureumpreparaten te gaan doen. Doorgeleverde bereidingen zijn apotheekbereidingen die niet in de eigen apotheek voor eigen klanten worden gemaakt, maar die door andere apotheken of grootbereiders (op grotere schaal) worden gemaakt en doorgeleverd. Volgens ZiN is dat totaalaantal doorgeleverde bereidingen (niet alleen ureum) gestegen van 1,4 (2010) naar 4,8 miljoen (2014) per jaar. Maar, in diezelfde periode blijkt het aantal eigen apotheekbereidingen evenredig gedaald, aldus een rapportage uit 2014 van Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK). Daaruit blijkt tevens dat dit louter een administratieve verschuiving betreft. Want vanaf eind 2013 kon pas het gros van de doorgeleverde bereidingen ook als zodanig worden gedeclareerd; voordien zijn ze als eigen bereiding gedeclareerd. Kortom: er is geen sprake van een dramatische stijging van het aantal bereidingen, maar van een administratieve verschuiving. Dit alles vermeldt het rapport van ZiN niet. SFK heeft op verzoek becijferd om hoeveel ureumpreparaten het gaat in al deze (eigen en doorgeleverde) bereidingen. Over het jaar 2015 betreft dat slechts 50.000 tot 60.000 bereidingen.

De vraag is dan ook gerechtvaardigd wat ZiN heeft bewogen hier zo veel werk van te maken, gezien het kleine aandeel ureumbereidingen en het feit dat beroepsgroep en patiënten uiterst tevreden waren met de bestaande situatie.

dr. Kees-Peter de Roos, voorzitter bestuur Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie

drs. Willem Kouwenhoven, voorzitter Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem

contact

kpdr@dermapark.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteurs.

Lees ook:

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Dr. Martin van der Graaff

    secretaris Wetenschappelijke Adviesraad Zorginstituut Nederland

    De beroepsgroep en de patiëntenvereniging hebben moeite met het advies van het Zorginstituut over de vergoeding van doorgeleverde bereidingen van ureumbevattende dermatologische preparaten. En als je niet tevreden bent, zoek je de publiciteit.
    Inter...essant hierbij is dat het artikel in Medisch Contact een belangrijk punt niet noemt. De vergoeding van doorgeleverde bereidingen met ureum is al jaren onderwerp van discussie tussen verzekeraars en beroepsgroep. In zo’n geval is het aan de beroepsgroep om de verzekeraars op inhoudelijke gronden te overtuigen van de toegevoegde waarde van zalven en crèmes met ureum. Hierin is de beroepsgroep niet geslaagd. Dat is de voornaamste reden waarom het onderwerp bij het Zorginstituut terecht is gekomen. Het Zorginstituut heeft in overleg met alle betrokkenen, dus ook patiënten en beroepsgroep, een werkwijze afgesproken voor de standpuntsbepaling over dit onderwerp, en het leveren van inhoudelijke inbreng daarbij.
    Nu het standpunt ongunstig uitpakt, distantiëren de auteurs zich van het proces en de uitkomst van de inhoudelijke beoordeling. Maar het primaire probleem ligt bij de beroepsgroep zelf. Als je geen inhoudelijke onderbouwing kunt leveren, volstaat het niet om te zeggen: “Wij doen dit al jaren zo en iedereen is er tevreden mee”.
    De auteurs stellen meteen maar de onafhankelijkheid van het Zorginstituut na deze hen onwelgevallige uitkomst ter discussie. Onacceptabel gedrag en een vereniging als de NVDV onwaardig. Ten slotte stellen de auteurs dat de beroepsgroep, in plaats van zorg die niet aangetoond werkzaam is, middelen zal gaan voorschrijven die duurder zijn. We mogen toch aannemen dat voorschrijvers daar zorgvuldig over nadenken.
    Uiteraard blijft het Zorginstituut in gesprek met partijen en zal zeker de effecten van haar standpunt monitoren. Het is aan de beroepsgroep en patiënten om daarin een constructieve rol te spelen. Het Zorginstituut blijft erop vertrouwen dat zij dit kunnen en willen.

  • J. Hulshof

    GGZ-arts, Wolfheze

    De vraag werpt zich op vanuit welke deskundigheid "het" ZiN tot zijn oordelen komt. Als "het" ZiN voorbijgaat aan de consensus binnen de beroepsgroepen, dan dichten de betreffende medewerkers zich een deskundigheid toe die ze in ieder geval vanuit h...un professionele achtergrond niet hebben. Bij die deskundigheid hoort ook het op juiste wijze kunnen beoordelen van publicaties over wetenschappelijk onderzoek. Daarbij lijkt het dat het achterliggende doel (efficiëntie en kostenbeheersing) ook nog eens niet bereikt wordt door (in dit voorbeeld) ureumbevattende dermatologica niet meer te vergoeden. Want wat voor alternatieven hebben voorschrijvers en hun patiënten? "Gaat u maar Nivea smeren" zal niet werken. Ongetwijfeld worden er dan andere dermatologica voorgeschreven, met potentieel meer bijwerkingen, die daarnaast ongetwijfeld duurder zullen zijn. Op deze manier toont het ZiN overtuigend aan dat het hoog tijd wordt dat de bezem er door gaat en dat er kundige mensen in de plaats komen van diegenen die bij ZiN niet op een goede werkplek zitten.

  • G K Mitrasing

    Vogelvrije Huisarts, Tilburg

    Dit gedoe lijkt me een blog van Canoy wel waard. Hij is tenslotte lid van de Adviescommissie Pakket van het Zorginstituut Nederland.

  • jan keppel hesselink

    arts-pijnbehandelaar, bosch en duin

    Dat ZiN hie onzin uitkraamt dat is al vaker gezegd. EBM berust op grote RCTs, dat weten we. We weten ook dat zeg 80% van ons handelen niet door dergelijke grote RCTs gesteund wordt. Wie zou dat overigens moeten betalen? Alleen de farmaceutische indus...trie heeft voldoende fondsen om dergelijke studies op te zetten. Het roepen dat een interventie niet voldoende 'EBM' is, is een goedkope truc om niet meer te hoeven vergoeden. De fijnslijpers van ZIN kunnen voorlopig blijven scoren. Ze kunnen 80% van de geneeskunde gaan affakkelen!
    De beoordeling 'geen rationale farmacotherapie' horen wij ook vaker als argument, als bijvoorbeeld een CRPS (Sudeck) patient, die een pijnscore van 8 over 10 heeft, ketamine 10% creme krijgt en daardoor weer kan functioneren, en de pijn meer dan 50% minder wordt. Maar ketamine 10% creme, zo leren we dan uit het schrijven van de verzekeraar, is geen 'rationele farmacotherapie'. Dat de patient uit de brand is, is geen argument. Wij hebben de laatste jaren regelmatig patiënten met ernstige neuropathische pijnen succesvol met topicale analgetische cremes behandeld. Magistrale middelen, zoals deze topicale analgetica zijn per definitie niet EBM, daarvoor zijn ze magistraal en voorgeschreven voor een speciale patient. Het is uiterst irriterend om als de patient eindelijk een pijnverlichting ervaart, van ziekenkostenverzekeraars een brief te ontvangen waar in gesteld wordt dat de behandeling 'niet rationeel' is. Een onZINniger reactie kan je je als arts en als patient die eindelijk minder pijn heeft, niet voorstellen. Waar zijn we eigenlijk mee bezig?

  • Marc Hemmelder

    Internist-nefroloog, Grou

    Helaas is dit ook het geval als er wel wetenschappelijke onderbouwing is en zowel behandelaars als patienten op basis van ervaringen positief zijn. Nefrovisie heeft al in 2015 uitvoerige en tijdige documentatie, opgenomen in internationale richtlijne...n, over het nut van natriumbicarbonaat behandeling bij metabole acidose ten gevolge van chronische nierschade geleverd aan ZiN. Desondanks blijft er ook in 2017 een medische machtiging nodig, omdat het ZiN de indicatie voor deze behandeling beperkt tot terminale nierinsufficientie. Hoe effectief is het ZiN in dit opzicht?

  • Maarten Vasbinder

    médico familar e comunitario, Ubon Ratchathani

    Is er wel eens een RCT gedaan over de zin van ZiN?

  • Joop Lefrandt

    Internist, Groningen

    Gelukkig maar dat ZiN niet over het gebruik van een parachute gaat bij een sprong uit het vliegtuig. Daarvan is ook nooit dubbelblind in een RCT aangetoond dat het zinnig is. De mensen met praktijkervaring weten echter wel beter...

  • Michael van Balken

    Uroloog , Velp

    Dit artikel had zo over blaasspoelingen kunnen gaan voor patiënten met blaaspijnsyndroom. Ook hier zette vanuit financiële motieven vanuit verzekeraars ZIN een zelf uitgevoerd onderzoekje in, interpreteerde die een bevestigend antwoord van de beroeps...groep over de beschikbare literatuur als een de beroepsgroep is het met de uitkomst eens en laat die nu een groep wanhopige patienten alsnog geen andere mogelijkheid dan ingrijpende en onomkeerbare zaken als bijvoorbeeld een stoma.

    Maar... toch weer paar eurootjes bespaard! Chapeau!

  • Judith Schaafstra

    Uroloog, Heelsum

    Grappig, de vergelijking met urinecatheters, waarbij (in de benodigdheden) ook allerlei zaken willekeurig wel-of niet vergoed worden. en alleen al in de irologie kan ik zo diverse ononderbouwd niet-vergoede middelen opnoemen. Als "zorg" ondergeschikt... wordt gemaakt aan "geld" is níet de "zorgbehoevende" spekkoper, zoveel kunnen we wel vaststellen na jaren "marktwerking"

  • K. Balwant-Gir

    Huisarts, Rotterdam

    Ik kan nou niet bepaald zeggen dat de zin van NHG gelukkig gekozen is. Ze had ook kunnen stoppen bij het stukje dat ze geen uitspraak doet.

  • SJF Gerbrandy

    Oogarts, amsterdam

    Als blijkt dat ZiN inderdaad wordt aangestuurd door menzis et al, is dat zeer verontrustend.
    Volgens dezelfde redenering zouden urinecatheters ook niet meer vergoed moeten worden want hiervoor is ook nooit een rct gedaan.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.