Zorgfinanciering zendt de verkeerde prikkels uit
Gepaste zorg is bij het huidige bekostigingsmodel niet lonend
15 reacties
Het huidige financieringsmodel van de medisch-specialistische zorg geeft verkeerde prikkels – lange behandeltrajecten leveren bijvoorbeeld meer geld op. Zorg wordt pas passende zorg als de financiering aansluit als een maatkostuum. Dat kan al met enkele aanpassingen.
De laatste jaren is er steeds meer aandacht voor ‘gepaste zorg’. Passende zorg is een verzamelbegrip voor persoons- en uitkomstgerichte zorg, evidencebased zorg, zorg op de juiste plek (JZOJP) en doelmatige, zuinige zorg. In dit artikel richt ik mij vooral op JZOJP en doelmatige zorg.
Onlangs betoogde een startende collega dat sommige specialisten extra vergoedingen binnenhalen door patiënten soms onnodig onder controle te houden.1 Passende zorg heeft een prominente plaats in het Integraal Zorgakkoord (IZA), immers: ‘Het kan en moet beter, anders lopen we vast.’2 Als verklaring voor het uitblijven van passende zorg wordt vaak genoemd dat mensen gewoontes nu eenmaal moeilijk veranderen. Helaas blijft de belangrijkste belemmering meestal onbelicht: passende zorg loont niet, in financieel opzicht. In het IZA staat nergens concreet wat er gaat veranderen in de nu productiegerichte financiering van specialistische zorg. Dat is bizar, want zonder aangepaste financiering kan passende zorg nooit de norm worden. Verandering is dringend nodig, te beginnen bij triage.
Dochterlief
Ik verduidelijk dit met een casus. Vier maanden voordat onze dochter 4 jaar werd, attendeerde de peuterleidster ons erop dat haar spraak achterbleef. De logopedist die we vervolgens bezochten vond inconsistenties in spraak en taalbegrip en merkte op dat dochterlief niet reageerde op zachte geluiden. Zij adviseerde een gehoortest. De huisarts vond bij otoscopie geen afwijkingen, ondanks eerdere oorontstekingen. Omdat onze dochter te jong was voor gehooronderzoek in de eerste lijn werden we doorverwezen. Na zes weken konden we terecht bij de kno-arts, die ons enthousiast binnenriep: ‘Afwijkingen in het oor komen vaak voor bij die kleintjes!’ Na het ooronderzoek was het enthousiasme getemperd, er was immers niets te zien. Het advies was – niet verrassend – een gehoortest. De wachttijd: opnieuw zes weken. De vrouw die de test afnam zei dat ze de uitslag wel wist, maar dat we die beter van de kno-arts konden horen. Ruim twaalf weken na de initiële verwijzing kwam bij een ditmaal telefonische afspraak het bericht dat dochterlief niets mankeerde aan haar gehoor. Terug bij de logopedist was de spraak al verbeterd en kon de behandeling snel worden afgerond.
Maar wat nou als er was getrieerd en conform de vraag van de huisarts direct een gehoortest was aangevraagd (otoscopie was immers al verricht) met aansluitend een consult bij de kno-arts? Dan waren we binnen zes weken en één ziekenhuisbezoek klaar geweest.
Ze wist de uitslag wel, maar we konden die beter van de kno-arts horen
Lesje dbc-systematiek
Dit voorbeeld had bij elk specialisme kunnen plaatsvinden, door de wijze van financiering van specialistische zorg. Een lesje dbc-systematiek. Bij elk eerste poliklinische contact opent een dbc die na negentig dagen sluit. Daarna kan een vervolg-dbc worden geopend. Niet geheel toevallig worden veel vervolgafspraken net na negentig dagen gepland, want dat levert dikwijls meer op dan afronding van de zorgvraag binnen de eerste dbc. De dbc werkt als een winkelmandje: naarmate je het vult met zorgactiviteiten of aanvullend onderzoek wordt het zwaarder en staat er een hogere prijs tegenover. De dbc maakt geen onderscheid in complexiteit of multimorbiditeit. Als mijn dochter meervoudig gehandicapt was geweest en de consulttijd daardoor driemaal zo lang dan was de vergoeding hetzelfde. Datzelfde geldt bijvoorbeeld voor operaties; voor een patiënt met een ASA-4-classificatie krijg je dezelfde dbc-vergoeding als voor een ASA-1-patiënt, al is het verschil in zorgzwaarte evident.
Per consult kan voor één zorgvraag één dbc worden gedeclareerd. Als mijn dochter tevens was verwezen voor tonsillitis, dan wordt de zorg daarvoor alleen vergoed binnen een aparte afspraak, op een andere dag. De vervolg-dbc sluit na 120 dagen en alleen een arts, verpleegkundig specialist of physician assistant kan de dbc (her)openen. Verpleegkundige zorg wordt zo alleen vergoed binnen een open dbc, of als de specialist tijdens een verpleegkundig consult een ‘handje komt geven’, om de dbc te openen. Als de dbc-systematiek wordt gebruikt voor een optimale uurproductie, dan resulteert dat dus in frequente korte consulten, bij ‘dure’ zorgverleners, voor laagcomplexe patiënten, met relatief veel aanvullend onderzoek. Tot voor kort stond er een hogere beloning tegenover een fysiek, in plaats van een telefonisch of elektronisch consult. Gelukkig is dat nu veranderd en is een consultvorm op maat mogelijk. Daarentegen stelt wet- en regelgeving wel eisen aan de consultvorm (behoudens tijdens de covidpandemie toen dit tijdelijk is opgeschort): een arts mag alleen medicatie voorschrijven na een face-to-facecontact. Zo dwingt ook wet- en regelgeving de zorg in een keurslijf dat allesbehalve passend is.
Het leveren van gepaste zorg wordt afgestraft
Productie
Stel dat een kno-arts had getrieerd, dan kan in die tijd geen declarabele zorg worden verleend. Het afhouden van verwijzingen als deze onnodig of verkeerd gericht zijn, is een schitterend voorbeeld van JZOJP, maar geen verzekeraar die dit vergoedt, omdat dit geen productie oplevert. Gepaste specialistische zorg is per definitie minder productie, want het wordt gekenmerkt door langere consulten met tijd voor de complexe zorgvraag en samen beslissen; door minder frequente en gecombineerde controles; en vaker eerder minder dan meer diagnostiek en interventies. Doordat de huidige financiering uitsluitend productiegericht is, wordt het leveren van gepaste zorg afgestraft. Bovendien telt productie mee in een benchmark, waarmee ziekenhuizen met elkaar worden vergeleken. Een lagere positie op de productiebenchmark heeft directe consequenties voor de formatie specialisten. Goed scoren op doelmatigheid en het leveren van gepaste zorg wordt weliswaar beloond met certificaten en prijzen, maar niet met geld.3 Integendeel, de geldkraan gaat dicht, want productie = geld. Het lichtend voorbeeld van gepaste zorg, ziekenhuis Bernhoven, is gelukt. En daardoor mislukt: het ziekenhuis kwam in grote financiële problemen. Zorgverzekeraars maken een cruciale denkfout: daling in productie leidt immers bijna nooit tot lagere kosten in gebouwen of personeel.
Hoe kan het beter?
Er zijn transitiegelden beschikbaar voor JZOJP, maar het aanvragen daarvan is tijdrovend. Transitiegelden stoppen na een bepaalde tijd, ook als het project doorgaat of succesvol is. Bovendien is de transitie naar passende zorg geen project, maar optimalisatie van standaardzorg. Ik denk dat enkele aanpassingen al een verbetering zullen opleveren.
1. Implementeer triage in het zorgproces door elke niet-spoedeisende specialistische verwijzing te starten met een meedenkconsult
Via een meedenkconsult, dat (via ZorgDomein) op dezelfde wijze wordt aangevraagd als een regulier consult, beantwoordt een specialist een zorgvraag zonder de patiënt te zien. Dit wordt vastgelegd in het epd en is zichtbaar in de productie. Door elke verwijzing zo te starten kan het antwoord zijn: verwijzing akkoord, de patiënt wordt binnen een passende wachttijd ingepland bij de juiste specialist, met het juiste onderzoek vooraf en met een passende consultvorm. Ofwel: de patiënt hoeft niet (naar deze specialist) te worden verwezen, en er volgt een advies waarmee de verwijzer verder kan.
Als je triage afzet in een benchmark, dan kan dit ziekenhuizen stimuleren om de zorg zo doelmatig mogelijk te verlenen. Doordat elke patiënt een passende wachttijd krijgt, wordt wachtlijstbemiddeling overbodig. Gewichtsverlies wordt binnen een week gezien, osteoporose kan maanden wachten. Dit vergt een nauwe samenwerking tussen eerste, tweede en derde lijn. Bovendien is JZOJP alleen mogelijk als de eerste lijn de zorg kan bieden. Naar de patiënt toe is stevig verwachtingsmanagement noodzakelijk, niet elke verwijzing wordt immers automatisch gehonoreerd. Hierin is een belangrijke taak weggelegd voor zorgverzekeraars.
2. Beloon complexe zorg meer dan laagcomplexe zorg
Momenteel zien wij de dbc-vergoeding voor poliklinische interne patiënten jaarlijks dalen. Dat wringt enorm, want vergrijzing en gepaste zorg maken de zorg juist steeds complexer en tijdrovender. Complexiteit en multimorbiditeit zijn meetbaar. Bijvoorbeeld door polyfarmacie, het aantal actuele medische problemen, de frailty-score of een ASA-classificatie. Verhoog de dbc-prijs voor complexe en multimorbide patiënten en verlaag de prijs voor laagcomplexe zorg. Vergoed verpleegkundige tweedelijnszorg. Beloon één lang consult meer dan veel korte consulten. Gepaste complexe zorg past niet in een standaardconsult van tien minuten, maar is onder druk van de benchmark vaak wel realiteit. Geef hierin specialisten en wetenschappelijke verenigingen een rol, laat hen bepalen wat gepaste zorg is en welke randvoorwaarden nodig zijn.
Beloon één lang consult meer dan veel korte consulten
3. Koppel de vergoeding van diagnose los van behandeling
Als men wil voorkomen dat patiënten langdurig in de tweede lijn verblijven voor een zorgvraag die daar niet thuishoort, scheid dan de vergoeding van de diagnostische fase van het vervolg. Bij ziektebeelden als een myocardinfarct, diabetes type 2 of chronisch nierfalen stadium 1-3, is een prominente plaats denkbaar voor de diagnose-dbc, maar zou de vergoeding voor het vervolg wanneer de ziekte chronisch en stabiel is, beperkt kunnen worden. Zo stimuleer je ook niet-behandelen en snel afronden van een zorgvraag. Voor sommige zorgvragen kan wellicht de vervolg-dbc geheel komen te vervallen. Laat specialisten en huisartsen samen definiëren welke zorg thuishoort in de eerste of tweede lijn en wat daarvoor nodig is.
Blije dokters
Ik denk dat elke specialist intrinsiek de beste en dus de meest gepaste zorg wil verlenen. Dat resulteert in blije dokters, tevreden patiënten en toegankelijke zorg. Door het huidige financieringsmodel en wet- en regelgeving is dit echter niet de norm. Dat frustreert enorm. Laat de benchmark stimuleren tot de beste zorg en niet alleen tot een zo hoog mogelijke uurproductie, waarbij doelmatigheid wordt afgestraft. Specialisten genereren door productie de grootste geldstroom binnen een ziekenhuis. Geef hun het vertrouwen dat passende zorg geen bedreiging vormt voor hun ziekenhuis, of hun baan.
Dus, VWS, NZa en Zorgverzekeraars Nederland: richt je in het streven naar passende zorg niet alleen op het toezicht, maar waarborg allereerst een passende financiering. Beloon complexiteit en beloon niet-verleende zorg. Begin met triage. De zorg wordt hiervan wellicht niet goedkoper, maar ook niet duurder en veel toegankelijker. Want, beste beleidsmakers en zorgverzekeraars: specialisten draaien geen productie, zij leveren zorg, aan mensen.
auteur
Heleen de Wit, internist-endocrinoloog, Harderwijk
contact
hmdewit@gmail.com
cc: redactie@medischcontact.nl
voetnoten
1. Anoniem. Lekker makkelijk: specialisten die genezen patiënten als vaste klant behouden. De echte zorgbehoevenden blijven intussen op de wachtlijst staan. Medisch Contact, 10-11-2022
2. Integraal zorgakkoord: samen werken aan gezonde zorg. https://open.overheid.nl/repository/ronl-464b0967c396f0f6cc75069e52d1d1ace9a838a6/1/pdf/Integraal%20Zorg%20Akkoord.pdf
3. I2i. Zinnige zorg. https://i2i.eu/
Lees ook:
B.J. Kole
Huisarts., Utrecht
Dit is geen goed voorbeeld,
De verwijzing had niet gemaakt moeten worden.
Voor basisschool kinderen met mogelijke gehoorproblemen, had de logopedist (of de huisarts) moeten adviseren een afspraak bij de jeugdarts/verpleegkundige te maken.
D...aar vind dan eerst een hoortest plaats en daarna een eventueel vervolgtraject.
MvG
T.A.E.J. Boymans
orthopedisch chirurg, Maastricht
In dit artikel wordt de vinger op de zere plek gelegd: zonder passende financiering, geen passende zorg. De auteur doet een drietal suggesties hoe het beter kan. In regio Maastricht is het Beweeghuis een voorbeeld waar deze drie al enkele jaren in de... praktijk succesvol worden toegepast: laag-complexe beweegklachten worden in de anderhalve lijn (Stadspoli) gezien door een medisch specialist in de vorm van een meekijkconsult tegen een lager tarief. Het betreft louter poliklinische zorg waarbij diagnostiek is losgekoppeld van eventuele operatieve behandeling. Huisartsen, medisch specialisten en fysiotherapeuten werken hierbij o.a. samen met zorgverzekeraar VGZ om deze transitie mogelijk te maken. Om op nationaal niveau het verschil te kunnen maken is echter meer nodig. Kennis over preventie, gezondheidsbevordering en doelmatigheid zijn belangrijke competenties die we de nieuwe generatie artsen meegeven krachtens het nieuwe Raamplan Artsopleiding 2020. Deze kennis en kunde is randvoorwaardelijk om de doelen in het Integraal Zorgakkoord (IZA) en het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA) te bereiken. Echter, zolang ‘ziekte’ en ‘doen’ lonen, en ‘gezondheid’ en ‘laten’ niet, blijven initiatieven zoals het Beweeghuis lokale projecten in plaats van nationale transities.
C.M.M. Emaus
Huisarts
Mooi en helder verhaal met duidelijke en werkbare oplossingsrichtingen. Het meedenkconsult als triage zie ik echter toch wel als verkeerd gebruik van een meedenkconsult. Je vraagt een medisch specialist om mee te denken. De vraag kan zijn: Moet ik pa...tiënt verwijzen of kan ik het zelf, maar is in werkelijkheid veel breder. Als huisarts zijn we poortwachter en maken we weloverwogen de keuze of we iemand verwijzen, sterker nog "het wel of niet verwijzen" is zelfs daarin opgenomen. Bij alle patiënten die je wil verwijzen en dat is slecht 2 procent vd zorgvraag een meedenkconsult sturen is onwerkbaar en onnodig. Nog los van het feit dat er voor huisartsen nog steeds geen structurele vergoeding is voor deze consultatie. In Harderwijk wordt het gefinancierd uit innovatie gelden.
H.M. de Wit
Internist en auteur
Het idee is dat meedenkconsult en verwijzing hetzelfde worden. Uiteraard onder voorwaarden: de huisarts kan duidelijk aangeven of verwijzing absoluut noodzakelijk is, specialisten worden getraind in beantwoording zodanig dat dit echt meerwaarde heeft... en huisarts kan zowel verwijzing als verwerken van het antwoord declareren als een (dubbel) consult. Het kan veel voordelen hebben: je voorkomt verwijzingen naar de verkeerde specialist of die echt niet nodig zijn (in dat geval is er ook overleg met de verwijzer), de patiënt ziet al het antwoord, weet dat de verwijzing is aangekomen, weet wat de specialist van plan is en ziet ook direct wat de wachttijd is (want dat wordt vermeld in het antwoord), overleg of over twijfel bij verwijzing is niet meer nodig. Dit behoeft evaluatie en de eerste lijn moet hiertoe uitgerust zijn. Wij bellen als vakgroep dagelijks achter ongeveer 1/5 van de verwijzingen aan (extern en intern), die ofwel verkeerd geadresseerd zijn ofwel waar een consult internist geen meerwaarde heeft
C.M.M. Emaus
Huisarts, DRIEBERGEN-RIJSENBURG
Mooi idee om samen uit te werken onder JZOJP!
G.R.M. van Hoof
arts M+G, Heerlen
Dit is precies het thema waarover wij ons buigen in de werkgroep Bekostiging van het Linnean Initiatief ( https://www.linnean.nl/werkgroepen/default.aspx). Inderdaad weerbarstige materie vanwege de verschillende (financiële) belangen. De kaders die J...an Kremer schetst komen daarbij uitgebreid aan de orde. De kunst is om die kaders te vertalen naar concrete oplossingen.
Suggesties zijn altijd welkom.
J.A.M. Kremer
hoogleraar zorg en samenleving, Nijmegen
Goed punt, Heleen. Fijn dat je dit punt nog eens adresseert. Ook bekostiging en contractering moeten veranderen om passende zorg echt goed mogelijk te maken. Gelukkig wordt nu breed erkend dat dit een belangrijk onderdeel is van de gezamenlijke beweg...ing naar passende zorg.
Zie daarvoor het Kader Passende Zorg, dat feitelijk de basis vormde voor het IZA en door de minister in juni 2022 naar de Kamer is gestuurd. Daarin worden nadrukkelijk ook zorgverzekeraars en overheidspartijen opgeroepen. Kijk eens bij hoofdstuk 4 wat daar staat bij activiteiten voor hun. Natuurlijk is het beschrijven ervan pas een eerste stap, maar het staat op de agenda en er wordt aan gewerkt.
Hier een paar voorbeelden die je zullen aanspreken.
Overheid:
9, Ontwikkelen van passende bekostiging van zorg door de NZa. Het is belangrijk dat financiële prikkels passende zorg ondersteunen. De prikkels liggen nu vooral nog bij interventies en te weinig bij bijvoorbeeld passende besluitvorming.
Zorgverzekeraars:
4. Belonen van passende indicatiestelling en besluitvorming. Nu ligt de focus vooral nog op het belonen van interventies. Passende zorg vraagt om meer tijd en aandacht voor indicatiestelling en besluitvorming.
Het kader is overigens te vinden op: https://www.rijksoverheid.nl/documenten/rapporten/2022/06/28/kader-passende-zorg
V. Blum
sportarts n.p., Haarlem
Het probleem is dat "invloedrijke mensen" dooremmeren op een pad dat tijdens WO II is gelegd. Solidariteit is prima, maar je moet het individu wel bewust maken van de kosten die zij/hij genereert. Als je voor je gevoel gratis gezondheidszorg kunt tan...ken, ons systeem, dan ontbreekt een wezenlijk element. Je kunt eindeloos doorgaan op dit verkeerde pad......
V. Blum
sportarts n.p., Haarlem
Heleen de Wit beschrijft perverse financiële prikkels. De medisch specialist past trucs toe die de zorg duurder, trager en minder effectief maken. De oplossing: laat de patiënt meebetalen voor alle zorg, naar rato van financiële status. Maak bij iede...re zorg-overweging op een schermpje de financiële consequentie voor de patiënt duidelijk. Leuke opdracht voor die ondoelmatige zorgverzekeraars. De patiënt maakt betere keuzes, de zorgverlener is meer gemotiveerd tot efficiënt en doelmatig handelen. Veel regels en administratieve rompslomp kunnen weg....
H.C. van Gorsel
Arts en ervaringsdeskundige , Amsterdam
Ik snap de redenering niet waarom patiënten opzadelen met betalen voor perverse priklels iets oplost? Een patiënt zit er ook niet op te wachten om afgescheept te worden met veel korte consulten in plaats van 1 keer goed, of afspraken die juist naar v...erder weg worden geschoven om een vervolg DBC te openen en/of een hand van een dure kracht die inhoudelijk niks toevoegt. Of hoe het voorbeeld in de casus veel efficiënter had gekund.
V. Blum
sportarts n.p., Haarlem
De kern van het probleem is ons systeem van zorgverzekering. Op zich is het goed dat de zorg collectief gedragen wordt, maar de individuele patiënt heeft er geen belang bij dat het goedkoop is. Integendeel, als je eenmaal bij de medisch specialist be...nt aangeland is je eigen risico snel op en dan wil je "dat alles goed uitgezocht wordt". Gevolg: overmatige diagnostiek. De specialist zou kunnen uitleggen waarom een ct-scan, MRI, oid geen toegevoegde waarde heeft, maar de patiënt wil het obv internet-informatie. Uitleg is verloren moeite en tijd.....
H.C. van Gorsel
Arts onderzoeker, Amsterdam
Mijn ervaring als patiënt is precies andersom. Toen mijn corona klachten hardnekkiger bleken dan in eerste instantie leek werd ik naar de longarts verwezen. Voor ik überhaupt iemand mocht spreken werd er bij iedereen een standaard lijst aanvullend on...derzoek gedaan. Waaronder herhaling van hetzelfde bloedonderzoek dat de huisarts al had gedaan. De inspanningstest ging slecht, en op het ECG zag ik wat dingen waarvan ik weet dat ik dat eerder niet had. Toen ik de longarts vroeg naar duiding hiervan kreeg ik die niet, maar wel een long perfusie scan waar eigenlijk geen indicatie voor was. Aangezien mijn vragen over het inspannings ECG nog steeds niet waren beantwoord, wilde ik ze aan een cardioloog stellen. Kon de longarts niet verwijzen, dus ook een onnodig consult huisarts. Bij de cardioloog mocht ik pas iemand spreken na een hart echo, een 3e keer hetzelfde bloedonderzoek en nog een keer een inspanningstest. Terwijl ik alleen vragen had over onderzoek dat al was gedaan waar de longarts geen antwoord op had. Helaas gebeurt het vaak dat als een patiënt vraagt om uitleg en duiding, het antwoord meer aanvullend onderzoek is. Maar de vraag is begrijpen wat er aan de hand is. Dan lost een goed gesprek vaak meer op dan extra onnodig aanvullend onderzoek.
H.C. van Gorsel
Arts en ervaringsdeskundige, Amsterdam
We zijn het denk ik eens wat het probleem is. Een standaard pakket aanvullend onderzoek zonder ook maar te kijken naar wat er in de verwijzing staat of wat een patiënt aangeeft als probleem zal in veel gevallen weinig toevoegen. Ik vraag me dan ook a...f waarom dit op veel specialistische afdelingen wel de norm is. Financieel dus, blijkbaar. Specialisten die met elkaar overleggen heb ik ook niet meegemaakt (mijn medische zoektocht was nog wat uitgebreider dan de longarts en cardioloog).
Vroeger heb ik geleerd dat klinische besluitvorming begint bij een goede anamnese, dan lichamelijk onderzoek (in mijn hele traject nergens uitgevoerd), en dan pas aanvullend onderzoek met een duidelijke vraagstelling. Als we daar naar terug kunnen, zal dat ook al een hoop aanvullend onderzoek schelen. Bovendien wordt in de volgorde zoals het nu gaat het gesprek vooral gevoerd over de uitslagen van het onderzoek, niet de hulpvraag van de patiënt. Er wordt nog nauwelijks een inhoudelijke anamnese afgenomen.
V. Blum
sportarts n.p., Haarlem
U bent arts en post-covid is een nieuwe ziekte, allebei reden om meer onderzoek te doen. Specialisten die ik informeel sprak schatten dat 30-40% van het diagnostisch onderzoek niet nodig is.
H.M. de Wit
Internist en auteur
Dit klinkt mij als een symptoom van hetzelfde probleem. Goede triage betekent ook verdieping in het dossier, bekijken welk onderzoek al is gedaan, welke zorgverleners al betrokken zijn geweest, zo nodig overleg met de verwijzer en gedane onderzoeken ...interpreteren maar uiteraard niet herhalen. Dat kost tijd, en het is goedkoper en lonender om niet te triëren. En gepaste zorg is zo min mogelijk aanvullend onderzoek, maar juist aanvullend onderzoek verzwaart de DBC. Als de longarts in kwestie een lang consult had kunnen en willen voeren was dit mogelijk doelmatiger en patientvriendelijker verlopen. En beschamend om te horen dat de huisarts de verwijzing naar de cardioloog moest maken, elke specialist kan naar een andere zorgverlener verwijzen. Kennelijk heeft de betreffende longarts ook geen tijd gehad om zich te verdiepen in de verwijsafspraken..