Zorg voor traumaslachtoffers

Huisartsen moeten helpen, maar kunnen niet altijd

Schattingen van de incidentie en prevalentie van traumatische gebeurtenissen lopen uiteen, maar een constante in de rapportages is de onderdiagnostiek van deze gebeurtenissen in de eerstelijnsgezondheidszorg.

Hoewel 60 tot 80 procent van de mishandelde vrouwen professionele hulp zoekt,

stellen artsen slechts 27 procent van de lichamelijke en 9 procent van de seksuele mishandeling vast.

Noorse huisartsen herkenden 19 procent (prevalentie 5,4%) van de gewelddadige of bedreigende gevallen.

Toch vinden veel huisartsen dat het herkennen en behandelen van slachtoffers van traumatische gebeurtenissen hun taak is.

5

Eerdere studies signaleerden knelpunten in de zorg voor slachtoffers van traumatische gebeurtenissen.

Sommige hangen samen met kennis en vaardigheden van de (huis)arts, andere met patiëntkenmerken. De knelpunten zijn in vier groepen te verdelen: sociale (maatschappelijke normen), persoonlijke (zelf mishandeld zijn), professionele (beperking in beschikbare tijd) en institutionele knelpunten (onduidelijkheden in beleid).

Ze zijn op te lossen door betere kennis, training om geweld te herkennen, samenwerking met andere instanties, een samenhangend programma in het medisch curriculum, curriculumontwikkeling (richtlijnen, video- en diamateriaal en referenties) en betere richtlijnen en protocollen.

10-13

In Nederland is weinig onderzoek gedaan naar knelpunten in de zorg voor slachtoffers van traumatische gebeurtenissen. Een op de drie huisartsen kent weinig signalen en symptomen van seksuele mishandeling.

En ook een derde deel weet niet hoe het onderwerp aan te snijden bij een vermoeden van seksuele mishandeling.

Deze studie beoogt meer inzicht te bieden in de knelpunten die huisartsen ervaren in de kennis en vaardigheden die ze zeggen nodig te hebben bij traumatische gebeurtenissen.

We onderscheiden in deze studie vier categorieën slachtoffers: patiënten die moeite hebben met de verwerking van een ongeval, kinderen die worden misbruikt of mishandeld, volwassenen die incest hebben meegemaakt en volwassenen die worden misbruikt of mishandeld.

Vragen

Uit de bij het Nivel geregistreerde huisartsen is een steekproef van 500 huisartsen getrokken, gestratificeerd naar geslacht (1:1). Deze artsen is gevraagd deel te nemen aan een telefonisch interview.

Om deelname te stimuleren duurde het interview maximaal 15 minuten en was er een financiële vergoeding.

Huisartsen die niet wilden deelnemen aan het interview, werd gevraagd een vragenlijst in te vullen.

De vragen gingen over algemene aspecten van de zorg voor patiënten die een traumatische gebeurtenis hebben meegemaakt, de incidentie van traumatische gebeurtenissen in de eigen praktijk en de behoefte aan richtlijnen en bijscholing over dit onderwerp. Om de duur van het interview te beperken, werd - at random - de helft van de deelnemende huisartsen ondervraagd over knelpunten in de zorg voor patiënten die moeilijkheden hebben met de verwerking van een ongeval (exemplarisch voor incidentele traumatische gebeurtenissen) en voortgaande mishandeling of misbruik van een kind. De andere helft werd ondervraagd over knelpunten in de zorg voor volwassen patiënten met incest in het verleden en volwassen patiënten die voortgaand worden mishandeld of misbruikt binnen het gezin. In de schriftelijke vragenlijst kwamen alle vier de onderwerpen aan de orde. De vragen omtrent de knelpunten gingen over het kennen en herkennen van signalen en symptomen, het vaststellen van traumatische gebeurtenissen en de behandeling en verwijzing van slachtoffers.

De hoeveelheid ervaren knelpunten wordt weergegeven als een percentage van het aantal items in de vragenlijst over een bepaald onderwerp (de knelpuntenscore), waardoor knelpunten in de zorg bij vier soorten gebeurtenissen met elkaar kunnen worden vergeleken. Door multiple lineaire regressieanalyse bepaalden we de relatie tussen de knelpuntenscore (afhankelijke variabele) en huisartskenmerken (geslacht, leeftijd, solopraktijk/duo- of groepspraktijk/gezondheidscentrum, aantal jaren werkzaam als huisarts, aantal patiënten per jaar dat zich meldt met een nieuwe traumatische gebeurtenis). De non-respons werd geëvalueerd aan de hand van X2-toetsen en X2-toetsen voor trend.

Resultaten

Van de huisartsen in de steekproef heeft 42 procent aan het onderzoek deelgenomen; 161 huisartsen zijn telefonisch geïnterviewd en 50 huisartsen vulden de schriftelijke vragenlijst in. Er waren geen significante verschillen tussen huisartsen die wel en die niet hebben deelgenomen aan het onderzoek wat betreft geslacht, leeftijd, aantal jaren werkzaam als huisarts, type praktijk, urbanisatiegraad, al dan niet apotheekhoudend, of de socio-economische status van de regio.

Bijna alle huisartsen vinden dat het bij hun functie hoort om de traumatische gebeurtenis ter sprake te brengen. Bijna 95 procent van de huisartsen vindt dat zij een start moeten maken met de behandeling van patiënten die moeite hebben met de verwerking van een ongeval; in geval van incest en actuele mishandeling of misbruik van een kind of volwassene vindt 80 tot 85 procent dat starten met de behandeling een taak van de huisarts is.

Verwerken van een ongeval. Huisartsen melden weinig knelpunten in de zorg voor mensen die moeite hebben met de verwerking van een ongeval. De meest genoemde knelpunten zijn het soort en het aantal gespecialiseerde hulpverleners dat voor verwijzing beschikbaar is (70%), onvoldoende kennis van signalen en symptomen die wijzen op moeilijkheden met de verwerking en onvoldoende vaardigheden om de behandeling te starten (zie de eerste kolom in de tabel).

Huisartsen ondervonden bij gemiddeld 10 procent van de items over de zorg voor patiënten na een ongeval, een knelpunt; 63 procent van de huisartsen zei geen enkel knelpunt te ervaren bij deze patiënten. Het aantal ervaren knelpunten hangt negatief samen met het aantal nieuwe episodes per jaar van een huisarts in deze categorie. Er was geen relatie met geslacht en leeftijd van de huisarts, met het aantal jaren werkervaring als huisarts en met het soort praktijk.

Mishandeling of misbruik van een kind. De meest gerapporteerde knelpunten betreffen onvoldoende mogelijkheden om te verwijzen (57%), onvoldoende vaardigheden om ouders te confronteren met een verdenking van mishandeling of misbruik, onvoldoende vaardigheden om de behandeling te starten, onvoldoende kennis van signalen die wijzen op mishandeling of misbruik van een kind en van signalen van acuut gevaar (zie vierde kolom in de tabel).

De gemiddelde knelpuntenscore is in deze categorie het hoogst: 20 procent; 40 procent ervaart geen problemen. Ook hier hangt een lage knelpuntenscore samen met een groter aantal nieuwe episodes per jaar.

Betere zorg

Als mogelijkheden om de zorg te verbeteren noemen huisartsen: een toename van het aantal en de beschikbaarheid van gespecialiseerde hulpverleners naar wie kan worden verwezen, en meer samenwerking met en consultatie van experts.

Slechts een kwart van de huisartsen zegt matig tot goed te zijn onderwezen op het gebied van traumatische gebeurtenissen. Veel huisartsen hebben

- ondanks de nascholing die tweederde deel gedurende de afgelopen jaren heeft gehad - behoefte aan training in vaardigheden om problemen te herkennen en te behandelen.

Huisartsen worden jaarlijks minimaal één keer met patiënten uit elk van de vier categorieën geconfronteerd. Het type en aantal knelpunten dat huisartsen daarbij ervaren, varieert per soort gebeurtenis; de meeste knelpunten doen zich voor in de zorg voor kinderen die worden mishandeld of misbruikt. Gebeurtenissen met minder taboe leveren minder knelpunten op. Bovendien zijn deze knelpunten met name van organisatorische en financiële aard, terwijl bij meer taboerijke gebeurtenissen meer knelpunten met een emotioneel karakter worden genoemd.

De knelpunten hangen niet samen met socio-demografische kenmerken van de huisartsen. Maar het aantal ervaren knelpunten neemt af naarmate een huisarts per jaar meer nieuwe slachtoffers in die categorie ziet.

Vertekening

De belangrijkste redenen voor huisartsen om niet deel te nemen aan het onderzoek waren gebrek aan tijd en interesse.

Mogelijk zijn huisartsen die wel deelnamen aan het onderzoek meer geïnteresseerd in het onderwerp en daardoor beter op de hoogte. Dit betekent dat we mogelijk de rapportage van knelpunten hebben onderschat. De grootte van deze vertekening is moeilijk in te schatten.

Hoe de feitelijke zorg is van huisartsen aan traumaslachtoffers en in hoeverre slachtoffers tevreden zijn over de hulp van hun huisarts, hebben we niet gemeten. Om de zorg te verbeteren zou de samenhang tussen knelpunten, hulpverlening en tevredenheid van patiënten moeten worden onderzocht.

De belangrijkste aandachtsgebieden bij nascholing zijn detectie, herkennen van signalen die wijzen op acuut gevaar en hulpverlening aan kinderen die lichamelijk of seksueel worden mishandeld. Prioriteiten bij de training over voortgaande mishandeling en misbruik van volwassenen zijn: detectie, herkenning van signalen die wijzen op acuut gevaar en de schuldvraag.

Omdat het aantal nieuwe slachtoffers dat een huisarts per jaar ziet het enige kenmerk is dat samenhangt met de hoeveelheid ervaren knelpunten, lijken rollenspellen en oefeningen met simulatiepatiënten het meest effectief. Overigens is ook een omgekeerde relatie mogelijk: huisartsen met meer kennis en vaardigheden op het gebied van traumatische gebeurtenissen herkennen meer patiënten omdat zij alerter zijn op dat gebied.

Deze studie is gefinancierd door Achmea, Stichting Slachtoffer en Samenleving. We bedanken alle huisartsen die hebben deelgenomen en de medewerkers van het Centrum voor Data en Informatiemanagement van de Universiteit Maastricht.

dr. M. van den Akker,

epidemioloog, capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde, Universiteit Maastricht

drs. S.S.L. Mol,

huisarts-onderzoeker, capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde, Universiteit Maastricht

dr. J.F.M. Metsemakers,

huisarts te Geulle, Universitair Hoofddocent capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde, Universiteit Maastricht

prof. dr. G-J. Dinant,

huisarts te Maastricht, hoogleraar Huisartsgeneeskunde capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde, Universiteit Maastricht

prof. dr. J.A. Knottnerus,

hoogleraar Huisartsgeneeskunde, capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde, Universiteit Maastricht

 

Correspondentieadres: Marjan van den Akker, Capaciteitsgroep Huisartsgeneeskunde, ExTra, Onderzoeks-instituut voor extramurale en transmurale zorg, Universiteit Maastricht, Postbus 616, 6200 MD Maastricht, telefoon: 043 388 2321, fax: 043 361 9344, e-mail:

Marjan.vandenAkker@HAG.unimaas.nl

SAMENVATTING

Referenties
1. Mol S, Dinant GJ, Metsemakers JFM, Knottnerus JA. Incidentieverschillen van (gewelddadige) ingrijpende gebeurtenissen in registratiesystemen, enquêtes in de bevolking en een onderzoek onder huisartsen; een literatuuroverzicht. NTvG 1999; 143 (25): 1308-14.  2. Ghent W, Da Sylva NP, Farren ME. Family violence: guidelines for recognition and management. Can Med Assoc J 1985; 132: 541-53.  3. Mazza D, Dennerstein L, Ryan V. Physical, sexual and emotional violence against women: a general practice-based prevalence study. MJA 1996; 164 (1): 14-7.  4. Gulbrandsen P, Hjortdal P, Fugelli P. General practitioners’ knowledge of their patients’ psychosocial problems: multipractice questionnaire survey. BMJ 1997; 314: 1014-8.  5. Reid S, Glasser M. Primary care physician’s recognition of and attitudes toward domestic violence. Acad Med 1997; 72 (1): 51-3.  6. Easteal P, Easteal S. Attitudes and practices of doctors toward spouse assault victims: an Australian study. Violence and Victims 1992; 7 (3): 217-28.  7. Gremilion D, Kanof EP. Overcoming barriers to physician involvement in identifying and referring victims to domestic violence. Ann Emerg Med 1996; 27: 769-73.  8. Brown J, Lent B, Sas G. Identifying and treating wife abuse. J Fam Pract 1993; 36: 185-91.  9. Cohen S, De Vos E, Newberger E. Barriers to physician identification and treatment of family violence: lessons from five communities. Acad Med 1997; 72 (1): S19-25.  10. Council on Ethical and Judicial Affairs AMA: Physicians and domestic violence. JAMA 1992; 267: 3190-3.  11. Richardson J, Feder G. Domestic violence: a hidden problem for general practice. Br J Gen Pract 1996; 00: 239-42.  12. Hendricks-Matthews M. A survey on violence education: a report of the STFM violence education task force. Fam Med 1991; 23: 194-7.  13. Saunders D, Kindy P. Predictors of physicians’ responses to woman abuse: the role of gender, background, and brief training. J Gen Intern Med 1993; 8: 606-9.  14. Douma I, Zijda K, Jaspers JPC. Huisartsen en slachtoffers van sexueel geweld. Een onderzoek in Friesland naar de visie, taakopvatting, signalering en hulpverlening van huisartsen. TSG 1987; 65 (6): 168-70.  15. Eerder gepubliceerd als: Barriers in the care of patients who have experienced a traumatic event: the perspective of general practice. Family Practice 2001; 18: 214-6.  16. Sibbald B, Addington-Hall J, Brenneman D, Freeling P. Telephone versus postal surveys of general practitioners: methodological considerations. Br J Gen Pract 1994; 44: 297-300.  17. Lydeard S. Commentary: avoid surveys masquerading as research. BMJ 1993; 313: 733-4.  18. Kaner E, Haighton CA, McCavoy BR. ‘So much post, so busy with practice - so, no time!’: A telephone survey of general practitioners’ reasons for not participating in postal questionnaire surveys. Br J Gen Pract 1998; 48: 1067-9.

Percentage huisartsen dat knelpunten ervaart in de zorg voor patiënten met een trauma

ongeval  n=134

incest  n=127

mishandeling/misbruik volwassene  n=127

mishandeling/misbruik kind  n=134

onvoldoende kennis van
signalen en symptomen  21,6* 29,0 46,3 41,7

onvoldoende kennis van signalen

die wijzen op acuut gevaar

voor de patiënt   - - 59,3 48,4 

onvoldoende kennis van normaal
verwerkingsproces  3,8 - - -

te weinig tijd  19,4 19,7 19,8 14,3

 

onvoldoende vaardigheden om

onderwerp aan te snijden  - 26,8 31,2 30,2

onvoldoende vaardigheden om

ouders te confronteren met

verdenking van misbruik  - - - 52,3

onvoldoende vaardigheden om
behandeling te starten  28,6 41,7 *** 62,3

frustratie door eerdere ervaringen  6,1 8,8 7,3 4,7

terughoudendheid huisarts omdat

dader en slachtoffer beiden patiënt

zijn in eigen praktijk   - - 5,0 20,0

andere attitude omdat de huisarts

gelooft dat de patiënt medeschuldig

was aan de gebeurtenis  13,7** 2,4 7,1 2,4

terughoudendheid huisarts door

bekende psycho-sociale problemen

van de familie  - - - 6,9

terughoudendheid huisarts door

angst voor onbekende gevolgen

van een confrontatie  - - - 37,1

huisarts aarzelt door terug-
houdendheid van de patiënt   - 22,2 - -

-    niet van toepassing
*   bij ongevallen: signalen en symptomen van problemen om een ongeval te verwerken=