Zorg over richtlijnen

Invloed maatschappij op richtlijnontwikkeling in de zorg neemt toe

Richtlijnen zijn hulp­middelen bij besluiten die artsen dagelijks nemen. Maar de zeggenschap van andere partijen over die richtlijnen neemt toe en dreigt de professionele autonomie te beknotten. 

Juridisch is een richtlijn een document met aanbevelingen, adviezen en handelingsinstructies, gebaseerd op wetenschappelijke literatuur en meningen. Zij wordt door en binnen de beroepsgroep opgesteld, gaat over het ‘hoe’ en het ‘wat’ en bepaalt daarmee het medisch-professioneel handelen.

Een norm is in het juridisch kader de professionele standaard waaraan de zorg moet voldoen. Het gaat om een procedure of een maat waarvan professionals met elkaar hebben afgesproken dat ze die volgen of gebruiken. Professionals hebben het dan vaak over veldnormen. De norm beschrijft onder meer het ‘wie’ en ‘hoe vaak’ en bevat grenzen aan mogelijke gedragingen. Ze is daarmee een concretere uitwerking van een richtlijn. Die professionele standaard is in de wet vastgelegd en houdt in dat de handeling medisch is geïndiceerd en correct wordt uitgevoerd. Beide aspecten zijn ook terug te vinden in talloze richtlijnen.

Het feit dat (para)medische beroepsgroepen richtlijnen ontwikkelen en vaststellen en dat de aanbevelingen vaak normatieve uitspraken bevatten, maakt toepassing ervan niet vrijblijvend, al zijn zij niet zo bindend als voorschriften en overeengekomen afspraken over normen (zie voorbeeld 1). 

De mate waarin een richtlijn dwingend of vrijblijvend is, hangt af van de formulering. De ene keer gaat het om een aanbeveling met een streefniveau (relatieve norm), de andere keer wordt een ondergrens beschreven, waaronder de zorg niet meer adequaat is (een strikte of absolute norm). De norm wordt niet op individueel niveau (zoals in het tuchtrecht), maar op geaggregeerd niveau getoetst; er worden gegevens gepresenteerd van verscheidene patiënten tegelijk.

Verder is zij uit te drukken in een percentage. Boven dat percentage moet de richtlijn worden opgevolgd.

Als iedereen die de richtlijn heeft opgesteld en omarmd het er over eens is dat een (be)handeling in een bepaalde situa­tie altijd moet worden gevolgd, is die uitspraak bindend voor alle hulpverleners die bij de zorg zijn betrokken. Maar zelfs als een aanbeveling in een richtlijn een sterk dwingend karakter heeft, kunnen zorgverleners ervan afwijken. Soms zal dat zelfs moeten. Voorwaarde is wel dat zij dit dan altijd motiveren en documenteren. Als het niet om veiligheid gaat, is het zelfs vreemd als een richtlijn altijd wordt gevolgd (zie voorbeeld 2). 

Veiligheidsvoorschriften

In tegenstelling tot richtlijnen mogen zorgverleners niet van veiligheidsvoorschriften (infectiebestrijding, stralingshygiëne, bloedgebruik) afwijken. Toch staan ook in richtlijnen vaak uitspraken over veiligheid en het voorkómen van schade aan patiënten en is de grens tussen medisch-inhoudelijke normen en veiligheidsnormen niet zo scherp.

Naarmate de veiligheid meer in het geding is, is de richtlijn dus strikter en dwingender en bevat zij meer elementen van een voorschrift of norm. Bovendien is de rol van de overheid groter. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft als taak zorgprocessen en -producten op te sporen waarbij de veiligheid in het geding is. Zij maakt daarbij gebruik van de klachtenregistratie, complicatieregistratie, incidenten en calamiteiten. Op basis van een risicoanalyse stelt de IGZ een rangorde op van zorgprocessen en -producten waarvoor een absolute norm realistisch is. Als ultimum remedium zou de minister van VWS normen voor sommige onderdelen wettelijk willen vastleggen.1 Dergelijke veiligheidsnormen, die meer bewaking en controle vergen, hebben dan ook een ander karakter dan uitspraken in richt­lijnen (zie voorbeeld 3).

Tijdrovend

Richtlijnen zijn in eerste instantie bedoeld voor degenen die geacht worden ze te volgen. Ziekenhuisspecialisten namen zo’n 25 jaar geleden het initiatief, vijf jaar later gevolgd door huisartsen. Richtlijnontwikkeling is tijdrovend, complex en bestaat uit uiteenlopende activiteiten (knelpuntenanalyse, literatuuronderzoek, groepsdiscussies en consensusvorming, het schrijven van teksten en het faciliteren van de toepassing in de praktijk). Het is mensenwerk en heeft groepsdynamische, politieke, ethische en financieel-economische kanten, die bijdragen aan voortgang, inhoud en draagvlak.

Omdat het primaat nog altijd bij de beroepsgroep ligt, moet de werkgroep een evenwichtige afspiegeling vormen van de betrokken disciplines en instanties. Dit betekent dat vertegenwoordigers van diverse specialismen zitting hebben in zo’n werkgroep, evenals huisartsen, verpleegkundigen, verpleeghuisartsen, paramedici, psychologen, epidemio­-logen, managers en vaak ook patiënten­vertegenwoordigers. Soms schuift ook nog een gezondheidseconoom, een ge­-zondheidsjurist en/of een ethicus aan.

Het opstellen van richtlijnen is niet alleen een wetenschappelijke exercitie waarbij het streven naar onafhankelijkheid, objectiviteit, rechtvaardigheid en zorgvuldigheid garant moet staan voor een juiste uitspraak. Het is ook een dynamisch proces van een werkgroep die representatief is voor wat er leeft in eigen kring en maatschappij en waarvan de leden elkaar scherp houden met kritische vragen. Daarnaast biedt de commentaarronde, een vast onderdeel, andere betrok­kenen de gelegenheid adviezen te corrigeren en de richtlijn beter af te stemmen op de dagelijkse praktijk.

De werkgroep maakt vervolgens een afweging tussen ideaal en werkelijkheid en probeert een verstandige middenweg te vinden. Voor een brede verspreiding en toepassing is goedkeuring nodig door de beroepsverenigingen waarvoor de richtlijn geldt. 2

Richtlijnen hebben tot doel samenwerking en kwaliteit te verbeteren. Toch kunnen ze ook voor andere doeleinden worden gebruikt; denk aan kostenbeheersing, patiëntenparticipatie, uniforme registratie, verantwoording en controle. Maar dan moeten we accepteren dat de werkgroepen anders worden samengesteld en dat dit ten koste gaat van de scherpte in formuleringen.

Helder en eenduidig

Aan normen worden in principe dezelfde eisen gesteld als aan richtlijnen. Ze moeten helder zijn, zoveel mogelijk zijn gebaseerd op empirische bewijsvoering en breed worden gedragen. Normen stellen duidelijke, liefst getalsmatige, eisen aan uitkomsten, zorgproces of product, maar ook aan zorgaanbieders en zorgverlenende instanties.

Normen hebben vaak betrekking op zaken waarbij veiligheid in het geding is. Daarmee hebben zij een ander doel dan richtlijnen. Ze overstijgen het beroepsdomein en anderen dan medische professionals hebben dan ook zeggenschap over de totstandkoming ervan.

Als normen aan medisch-inhoudelijke prestaties worden gekoppeld, voelen zorgverleners zich bedreigd en neemt de bereidheid af om mee te werken aan het verschaffen van de gewenste gegevens. In het rapport ‘Vertrouwen in verantwoorde zorg?’ dat onlangs door het Centrum voor ethiek en gezondheid (CEG) is uitgebracht, staat hierover: ‘Belangrijke voorwaarden voor het publiek gebruik van prestatie-indicatoren zijn in ieder geval toetsing op validiteit en representativiteit, ontwikkeling door en in overleg met de beroepsgroep, aansluiting bij bestaande systemen van kwaliteitsverbetering en het inbouwen van garanties tegen onrechtvaardige beschadiging van individuen en instellingen. Behalve tot datamanipulatie en het vermijden van complexe taken of hoogrisicopatiënten, kan dat ertoe leiden dat ziekenhuizen en zorgverleners niet meer primair naar betere kwaliteit streven via benchmarking, maar naar een hogere kwalificatie op de ranking.’3

Generaties artsen zijn grootgebracht met ‘primum non nocere’ (allereerst geen schade toebrengen) als het om gevaarlijke ingrepen ging. Is dit oude hippocratische beginsel ook van toepassing op normstelling? Als kwaliteitsverbetering het primaire doel is, hebben normen die de beroepsgroepen zelf opstellen voor interne toetsing veel meer kans van slagen dan normen van buiten. Zeker als die geleidelijk tot stand komen en besproken worden in een setting waarin negatieve kritiek niet direct een bedreiging vormt.

De ervaringen met tien jaar dataverzameling van ziekenhuisinfecties tonen wat er mogelijk is als behoedzaam te werk wordt gegaan. Wat begon met deelname op vrijwillige basis, groeide uit tot landelijke participatie van meer dan driekwart van de ziekenhuizen. Ofschoon de IGZ dit systeem inmiddels ook omarmt, kunnen ziekenhuizen nog steeds zelf hun onderzoekspopulatie kiezen en zelf bepalen welke kwaliteitswinst zij willen boeken. De gegevens worden centraal verwerkt door het CBO en het RIVM en anoniem gerapporteerd aan de deelnemende ziekenhuizen. Elke participant ziet hoe hij scoort ten opzichte van de rest en het gemiddelde. In deze setting van vrijwilligheid en onderling vertrouwen is gaandeweg een norm gegroeid die aangeeft welk infectiepercentage acceptabel is.

Tegelijkertijd moeten zorgverleners accepteren dat de maatschappij - indirect vertegenwoordigd door instellings­management, zorgverzekeraars, patiëntenverenigingen, klachtencommissies, rechters en inspectie - wil zien hoe en waar goede zorg, afgemeten aan richt­lijnen en indicatoren, wordt verleend. En daarvoor moet nog een hoop gebeuren.

dr. J.J.E. van Everdingen, secretaris Medisch Wetenschappelijke Raad van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

Correspondentieadres:

j.vaneverdingen@cbo.nl

;

cc:

redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.

DRIE VOORBEELDEN VAN RICHTLIJNEN

Referenties:
1. Maassen H, Crul BVM. Robin Hood in de polder. Hans Hoogervorst en Margo Trappenburg over marktwerking in de zorg. Medisch Contact 2006; 61 (14): 552-5. 2. Hukkelhoven CWPM, Burgers JS, Everdingen JJE van, Duyn CD van. Snelheid in de richtlijnproductie. tijd­rovende procedures doen de actualiteit teniet. Medisch Contact 2006; 61 (39): 1548-51. 3. Wollersheim H, Faber MJ, Grol RPTM, Dondorp WJ, Struijs AJ. CEG-Signalement: Vertrouwen in verantwoorde zorg? CEG. Den Haag 2006.

Download dit artikel (PDF)