Zorg op interculturele maat

Naar een structureel en continu zorgbeleid voor allochtonen
De gezondheidszorg aan allochtonen schiet tekort. Zorgaanbod en zorgvraag sluiten niet goed op elkaar aan en communicatiestoornissen hebben soms catastrofale gevolgen. In opdracht van VWS heeft de Raad van de Volksgezondheid de knelpunten opgespoord en een aantal aanbevelingen opgesteld om deze op te lossen.

Kort na haar vakantie in Marokko - het is september - gaat mevrouw K met beenklachten naar de huisarts. Zij heeft veel pijn in haar bovenbeen. De huisarts schat de klacht niet ernstig in en verwijst haar naar de fysiotherapeut. Mevrouw K heeft geen baat bij deze behandeling en de fysiotherapeut vermoedt dat de klachten op een ander terrein liggen. Aangezien de klachten toenemen, bezoekt ze heel regelmatig de huisarts. De patiënte klaagt over maagzuur en kan alleen nog thee verdragen. De huisarts besluit dan beperkt bloedonderzoek te laten verrichten. Behalve licht verhoogde bezinking worden er geen afwijkingen gevonden. De huisarts ziet geen reden voor verder onderzoek. Mevrouw K, die gebrekkig Nederlands spreekt, voelt zich echter van het begin af aan niet serieus genomen door de huisarts: ‘Hij kijkt alleen maar en zegt niets.’ Uit de reacties van de huisarts krijgt ze sterk de indruk dat deze haar problemen toeschrijft aan psychische oorzaken. Ze is net naar Marokko geweest en verlangt sterk naar haar familie daar. Als op een gegeven moment voor haar de maat vol is, wordt ze heel boos op de dokter. Ze is immers al meer dan tien keer bij hem geweest met dezelfde klacht, die steeds erger wordt en nog heeft hij nauwelijks iets ondernomen. Daarop stuurt de huisarts haar door voor een echo, want mogelijk heeft mevrouw last van galstenen. Dit onderzoek wijst dat niet uit. Ondertussen wordt zij zieker. De patiënte wordt geel en krijgt koorts. De huisarts blijft tegen haar zeggen dat het wel zal overgaan. Uiteindelijk - het is inmiddels mei - wordt ze via de doktersdienst acuut verwezen naar het ziekenhuis. Daar wordt alles grondig onderzocht en krijgt mevrouw K te horen dat ze botkanker heeft met uitzaaiingen in de lever. Ze overlijdt een maand later.

Evenals bij de zorg voor autochtonen heeft de huisarts, als poortwachter van het verdere traject in de gezondheidszorg, bij de zorg voor allochtonen een cruciale rol in de herkenning van de klacht. Hij schiet daarin echter nogal eens tekort. In bovenstaande casus had dat een tragische afloop.
Allochtone patiënten blijken vaak te laat of naar het verkeerde adres te worden doorverwezen. In de casus voelde de patiënt zich vooral niet serieus genomen in haar lichamelijke gezondheidsprobleem. De huisarts vermoedde waarschijnlijk dat zij somatiseerde, wat wel meer voorkomt bij allochtonen. Hij maakte een ernstige inschattingsfout, met alle gevolgen van dien.

Belemmeringen

Natuurlijk kan wat met mevrouw K gebeurde ook een autochtone patiënt overkomen. En dat geldt voor veel kwesties die allochtone patiënten overkomen. Het is niet zozeer dat zich andersoortige problemen voordoen als wel dat dezelfde problemen in sterkere mate voorkomen in de zorg aan allochtone patiënten. Er zijn in vergelijking met autochtone patiënten meer factoren, vaak ook in combinatie met elkaar, die belemmerend kunnen werken op een goede aansluiting tussen zorgvraag en zorgaanbod. Het gaat dan niet alleen om verschillen in taal, cultuur, moraal en religie, die naar voren kunnen komen in de beleving en uiting van ziekte, in het hulpzoekgedrag en in de verwachtingspatronen van patiënten. Het gaat ook om het zorgaanbod dat vaak nog eenzijdig is geschoeid op westerse leest. Dit is te merken in de intake, in de diagnostiek en in de behandelwijze.

Problemen die zich voordoen in het zorgcontact berusten nogal eens op misverstanden, die weer het gevolg zijn van communicatiestoornissen. Veel van deze misverstanden hebben te maken met onjuiste beeldvorming, met veronderstelde cultuurverschillen, met vooringenomen standpunten. Dat kan een arts overkomen die weinig met allochtone patiënten te maken heeft, maar evengoed een huisarts die in een achterstands- wijk in de grote stad werkt, zoals in de casus.

Advies RVZ

Het aantal allochtone patiënten en cliënten dat gebruikmaakt van de gezondheidszorg neemt toe en verwacht wordt dat deze trend zich in de toekomst voortzet. De afgelopen jaren zijn door de overheid en door het veld veel inspanningen verricht om het zorgaanbod aan allochtonen te verbeteren en hen beter te informeren over de Nederlandse gezondheidszorg. Er is veel geëxperimenteerd, er zijn allerlei projecten uitgevoerd en er is geïnvesteerd in deskundigheidsbevordering en intercultureel management.

Voor het ministerie van VWS was dit aanleiding om de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) te vragen een beeld te geven van hoe het ervoor staat met de kwaliteit en toegankelijkheid van de gezondheidszorg aan migranten; wat de inspanningen tot nu toe hebben opgeleverd en welke aanbevelingen voor verbeteringen er zijn.

Om deze vraag te kunnen beantwoorden, heeft de RVZ verschillen in het zorggebruik tussen allochtonen en autochtonen onderzocht en geanalyseerd wat de maatregelen die tot nu toe genomen zijn, hebben opgeleverd. De Raad heeft aan drie terreinen extra aandacht besteed: de eerstelijnszorg, waaronder vooral de huisartsenzorg, de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) en de ouderenzorg. In overleg met het ministerie is voor deze terreinen gekozen, omdat daar de grootste problemen werden verwacht. Over de geestelijke gezondheidszorg is een aparte achtergrondstudie verschenen.1

De keuze voor deze drie sectoren betekent zeker niet dat in andere sectoren de problemen minder ernstig zijn. Ook in de tweedelijnszorg, vooral in acute situaties, en in de zorg voor (verstandelijk) gehandicapten doen zich problemen voor; over deze terreinen zijn echter zeer weinig feitelijke gegevens beschikbaar.

Op 6 juli heeft de Raad het advies ‘Interculturalisatie van de gezondheidszorg’ aan de minister overhandigd.

Knelpunten

Geconstateerd wordt dat de interculturalisatie van de gezondheidszorg nog onvoldoende is gevorderd. In het beleid is te veel blijven hangen in een sfeer van vrijblijvendheid en tijdelijkheid.

Kennis en expertise, die zeker in het veld aanwezig zijn, worden onvoldoende geïmplementeerd in instellingen en opleidingen en zijn vaak te veel gebonden aan bepaalde personen. Bij het management ontbreekt het nogal eens aan bereidwilligheid en openheid om interculturele zorgverlening in het beleid en de uitvoering te integreren.

De instroom van meer allochtoon personeel is de laatste jaren weliswaar verbeterd, maar de doorstroom naar hogere functies en het behouden van allochtoon personeel blijft een zwakke plek in het intercultureel personeelsbeleid. Terwijl - zo blijkt steeds weer - interculturalisatie op instellingsniveau staat of valt met commitment aan de top en draagvlak aan de basis.

De opleiding bereidt zorgaanbieders en -verleners onvoldoende voor op de culturele verscheidenheid van de zorgvragers. In de meeste zorgopleidingen wordt alleen in het curriculum facultatief aandacht besteed aan interculturele zorgverlening. Deskundigheidsbevordering en andere bijscholingsactiviteiten voor hulpverleners hebben vaak een tijdelijk karakter en beklijven niet. Aan evaluatie en implementatie van resultaten van deze initiatieven ontbreekt het meestal.

Uit het onderzoek naar zorgconsumptie komen enkele duidelijke verschillen naar voren tussen allochtone en autochtone patiënten. Zo maken allochtonen relatief meer gebruik van de huisarts, maar schiet de kwaliteit en effectiviteit van die zorg nogal eens tekort.

Voor de voorzieningen in de geestelijke gezondheidszorg geldt dat de drempel voor allochtonen hoger is dan voor autochtonen. Maken allochtonen daarvan wel gebruik, dan gaat het vooral om ambulante voorzieningen van de GGZ. Verder blijken er opmerkelijke verschillen te zijn in het gebruik van voorzieningen tussen de diverse etnische groepen en tussen mannen en vrouwen.

In de GGZ doen zich vooral problemen voor in de herkenning van de klacht, de diagnostiek en de behandelwijzen. Diagnostische classificatiesystemen, zoals de DSM-IV en therapievormen zijn zo bepaald door de westerse cultuur en ik-gericht dat ze niet altijd geschikt zijn voor de behandeling van allochtonen.

Allochtone ouderen maken in geringe mate gebruik van het bestaande aanbod voor ouderen. Dit kan worden verklaard uit onbekendheid met het zorgaanbod, het dilemma van terugkeer naar het land van herkomst of hier blijven, en de verwachting hulp te krijgen van kinderen of familie. Zorgverleners zijn vaak onvoldoende bekend met de wensen en verwachtingen van (de snel groeiende groep) ouderen. Vergelijkbare knelpunten doen zich voor in het zorgaanbod aan (verstandelijk) gehandicapten.

Aanbevelingen

Om de zorg aan allochtonen te verbeteren, zal de overheid een structureel, samenhangend en op continuïteit gericht interculturalisatiebeleid moeten voeren. In dat kader vindt de RVZ het dringend gewenst dat oplossingen worden gezocht om in de leemte aan structurele inbedding van kennis en expertise te voorzien. De Raad stelt daarom voor een infrastructuur en een centraal steunpunt te ontwikkelen voor het hele veld van de gezondheidszorg. Verder kan de zorg aan allochtone patiënten en cliënten worden verbeterd door kwaliteitseisen te stellen aan opleidingen en aan instellingen, door meer onderzoek te verrichten naar de gezondheidstoestand en het zorggebruik, door bundeling en spreiding van kennis en expertise, door meer interdisciplinaire samenwerking en afstemming op buurt- en regioniveau. De Raad gaat daarbij uit van een benadering van zorg op maat, zoals dat ook geldt voor andere specifieke groepen in de gezondheidszorg.

Het is duidelijk dat er niet één oplossing is voor de geconstateerde knelpunten. De Raad geeft in zijn advies tien aanbevelingen (zie het kader), waarvan de laatste drie direct in uitvoering kunnen worden genomen. Voor de implementatie van de overige zeven aanbevelingen stelt de Raad voor een stevige task-force in te stellen die met grote bewegingsvrijheid binnen een termijn van drie jaar de voorstellen nader moet uitwerken en implementeren.

Zorgconsulenten
Tot slot wil ik nog op een van de aanbevelingen nader ingaan. Deze betreft de inschakeling van meer allochtone zorgconsulenten, die als intermediair kunnen optreden tussen patiënt en arts. De ervaring is dat de inzet van deze zorgconsulenten succesvol is en veel hobbels tussen zorgvraag en zorgaanbod weg kan nemen. Allochtone zorgconsulenten spreken immers niet alleen de taal van de cliënt, maar zijn ook bekend met de cultuur. Ze hebben kennis van de inrichting van de Nederlandse gezondheidszorg en beschikken over medische basiskennis. Ze helpen de patiënt de klacht te verhelderen, ze kunnen bij het consult aanwezig zijn en de patiënt bij eventuele doorverwijzing begeleiden. Voor patiënten als mevrouw K en voor zorgverleners als de huisarts van mevrouw K, kan de inschakeling van een zorgconsulent belemmeringen in het zorgcontact wegnemen, waardoor de kwaliteit en effectiviteit van de zorg aan allochtonen sterk kan worden verbeterd. <<

mw. dr. A.J. Struijs,

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, projectleider advies ‘Interculturalisatie van de gezondheidszorg’

Contactadres: RVZ, Postbus 2701 AC Zoetermeer.

E-mail:

a.struijs@rvz.net

Noten

1. Achtergrondstudie ‘Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg’. Redactie: A.J. Struijs en H.J. Wennink. RVZ, publicatie 99/21. 2. Advies ‘Interculturalisatie van de gezondheidszorg’. RVZ, publicatie 99/22.

Beide publicaties zijn te bestellen door f 20,- per publicatie over te maken op banknummer 160170400 t.n.v. RVZ te Zoetermeer.

Commentaar prof.dr. J.M. Richters

Specifieke aandacht voor factor ‘cultuur’ in de zorg

In maart 1999 verscheen het beleidsrapport ‘Naar een seksespecifieke en multiculturele gezondheidszorg in de 21ste eeuw’ en nu, ruim een jaar later, verschijnt het beleidsrapport ‘Interculturalisatie van de gezondheidszorg’.

De rapporten vullen elkaar aan. Beide werden op verzoek van het ministerie van VWS geschreven. Dit ministerie blijkt serieus een stimulerende rol te willen gaan spelen bij de integratie van de door en voor de vrouwenhulpverlening en migrantenzorg ontwikkelde zorgvernieuwingen in de reguliere gezondheidszorg, zorgopleidingen en zorgonderzoek. Dat is natuurlijk toe te juichen, want op die manier zal veel ervaring en kennis wat betreft vraaggestuurde zorg en zorg op maat, die tot nu toe vooral projectmatig werden verkregen of persoonsgebonden bleven, worden gebundeld en behouden blijven. Daarnaast mag worden verwacht dat die kennis en ervaring een grotere uitstraling zullen krijgen, op grotere schaal worden geïmplementeerd, en een inspirerende bron voor de zo noodzakelijke kennis- en zorgvernieuwing zullen zijn.

Het is nog zoeken naar vernieuwende begrippen die de gewenste lading dekken en in het tegenwoordige tijdsgewricht aanspreken. Naast of in plaats van de begrippen ‘seksespecifiek’ en ‘intercultureel’ is het begrip ‘diversiteit’ onlangs in gebruik genomen. De achterliggende idee daarbij is dat de seksespecifieke zorg ook rekening moet houden met verschillen in cultuur, etniciteit, klasse, leeftijd en seksuele voorkeur, en dat de interculturele zorg zich niet moet beperken tot verschillen in cultuur. Het zou kunnen zijn dat mevrouw K in de door Struijs gepresenteerde casus door haar arts niet serieus genoeg genomen werd vanwege haar vrouw-zijn. Mannelijke artsen nemen ook autochtone (witte) vrouwelijke patiënten vaak minder serieus dan autochtone mannelijke patiënten. Ook zouden vrouwen meer somatiseren dan mannen. Mevrouw K is niet-autochtoon en niet-man. Beide factoren zouden dus een rol kunnen hebben gespeeld in de wijze waarop zij werd behandeld.

Alhoewel ik het nodige voorbehoud heb voor het diversiteitsprincipe als uitgangspunt voor zorg op maat, juich ik het toe dat het interculturalisatierapport specifiek aandacht vraagt voor het belang van de factor  ‘cultuur’ in de zorg. Cultuur moet worden beschouwd als de basis van velerlei aspecten van mens en samenleving. Daarom moet de uitdaging worden aangegaan steeds weer precies te thematiseren wat die basis is. Te onderzoeken wat de relaties zijn tussen cultuur, mens en maatschappij, en als onderdeel daarvan de voor preventie en genezing relevante relaties tussen lichaam, geest, gezondheid en ziekte. Het gaat om een dynamisch geheel van veel, veelsoortige en veelvormige processen.

Het rapport heeft helaas keuzes moeten maken wat focus betreft, maar doet desalniettemin een aantal belangrijke aanbevelingen. Wij mogen hopen dat die alle met succes zullen worden geïmplementeerd.

In het jaarverslag 1999 van NWO Medische Wetenschappen worden 644 lopende onderzoeken opgesomd, waarbij zo’n achthonderd wetenschappers betrokken zijn. In de titels van de onderzoeken komt vijfmaal de term ‘sociaal’ voor, maar geen enkele maal het begrip ‘cultuur’. Er is dus nog een lange weg te gaan.
mw. prof.dr. J.M. Richters,

arts, medisch antropoloog en hoogleraar vrouwengezondheidszorg aan het Leids Universitair Medisch Centrum

Aanbevelingen RVZ-advies ‘Interculturalisatie van de gezondheidszorg’

1. Infrastructuur ontwikkelen met centraal steunpunt
2. Versterking intercultureel management en personeelsbeleid
3. Cultuurgevoeligheid als kwaliteitskenmerk
4. Interculturalisatie zorgopleidingen
5. Organisatorische en financiële inbedding allochtone zorgconsulenten
6. Culturele diversiteit vast aandachtspunt in regionaal overleg
7. Vorming regionale zorgnetwerken
8. Continue monitoring gegevens gezondheidstoestand en zorggebruik
9. Ruimte voor cultuurspecifieke voorzieningen in bepaalde sectoren
10. Continueren lopende aanvullende maatregelen