Zorg is géén product
Over managementtheorieën en hun kwalijke obsessie met prestaties
18 reacties
De moderne managementprincipes vinden hun oorsprong in de ideeën die Frederick Winslow Taylor in 1911 lanceerde. Deze hebben het arbeidsproces in de productiesector heel efficiënt gemaakt, maar kennen ook grote nadelen, en pakken in de zorgsector rampzalig uit.
Frederick Winslow Taylor (1856-1915) ging in 1911 in zijn baanbrekende managementtheorie ‘The Principles of Scientific Management’ uit van de natuurlijke luiheid van werknemers als belangrijkste oorzaak van inefficiënte productie. Daarom moesten managers worden aangesteld om de meest doelmatige wijze van produceren te vinden, op te leggen en permanent te monitoren. Het arbeidsproces moest worden gerationaliseerd, door het steeds verder op te delen in deeltaken die afzonderlijk meetbaar zijn. Met een dergelijke, almaar verdergaande standaardisering was meer productie mogelijk binnen dezelfde tijd. Professionals mochten zich niet meer bekommeren om het eindproduct, alleen nog om hun deeltaak, terwijl het management ‘wetenschappelijke’ analyses uitvoerde en adaptaties implementeerde met het uitdrukkelijke doel een steeds hoger rendement te realiseren. Alle macht kwam in dit concept dus toe aan het management.1 Een succesvol concept, maar niet voor de zorg.
Keerzijde
Taylor was eigenlijk de eerste managementconsultant, en zijn gedachtegoed werd al snel overgenomen en verspreid door Harvard University. Door de invoering van dit ‘scientific management’ is de productiviteit in de westerse wereld gestegen tot het allerhoogste niveau ooit. De levensstandaard is erdoor verhoogd en blijft nog steeds exponentieel groeien. Het heeft ons zodoende veel welvaart gebracht. Hulde daarvoor, maar er is helaas ook een keerzijde.
Het dogma ‘excellentie’ heeft namelijk als kwalijk gevolg dat het meten en transparant maken van prestaties in onze huidige samenleving overal en altijd centraal staat. Deze obsessie overvleugelt de minder kwantificeerbare, psychosociale aspecten van arbeid en leven; sociale waarden zoals empathie, erkenning, waardering en solidariteit, worden er ernstig door aangetast. Extreem doorgevoerde arbeidsverdelingen veroorzaken gevoelens van degradatie, monotonie, machteloosheid, zinloosheid en (zelf)vervreemding. De originele theorie van Taylor beloofde dan wel een toename van vrije tijd, maar honderd jaar later blijkt eerder het tegenovergestelde. Ook ons privéleven werd namelijk ‘getayloriseerd’, waardoor we ook thuis in een vicieuze cirkel van streven naar excellentie zijn beland.
Geïnstitutionaliseerd wantrouwen
Omdat gezondheidszorg tegenwoordig ook als een product wordt gezien, is ook hier helaas het bedrijfskundig denken binnengedrongen. Aanvankelijk leidde dit inderdaad tot een verhoging van de efficiëntie, waardoor de productie toenam. Rationalisering van processen met de uitgebreidere invoering van protocollen en richtlijnen heeft ook het aantal ziekenhuisinfecties verminderd en geleid tot veiligere operatieve ingrepen en betere overlevingscijfers van myocardinfarct, kanker, CVA et cetera. Natuurlijk heeft dit alles het geloof in Taylors principes verstevigd en de toepassing ervan aangemoedigd.
Helaas is hiermee echter de hoeveelheid registraties, zelfs tot en met het bepalen van de optimale tijd voor allerlei interacties tussen patiënt en zorgverlener, sterk toegenomen. Het is ontaard in geïnstitutionaliseerd wantrouwen met een ontembare transparantiedrift, oeverloze kwantificering en protocollering, en een exponentieel groeiende bureaucratie. Dit belemmert het primaire proces, en dat ook nog eens onder het valse voorwendsel dat de zorg in Nederland niet efficiënt genoeg, dus te duur zou zijn.
Essentieel verschil
De vergelijking tussen zorg en het bedrijfsleven gaat echter niet op. Professionals in de zorg leveren namelijk helemaal geen producten – waarop bedrijfskunde van toepassing is – maar diensten. Dat is een zeer essentieel verschil. Tussen het vervaardigen van een product en de consumptie ervan zit namelijk tijd. Tijd die noodzakelijk is en ruimte creëert om het product objectief te kunnen bestuderen, bij te sturen en te verbeteren. Dat geldt echter absoluut niet voor een dienst. Die wordt namelijk altijd tegelijkertijd geproduceerd en geconsumeerd. Juist omdat er geen tijd tussen de productie en de consumptie zit, blijft de kwaliteit van een dienst altijd heterogeen en subjectief. Het is een unieke vergankelijke ervaring die ook niet zomaar reproduceerbaar is.2
Professionals begrijpen intuïtief dat kwaliteit van zorg onmeetbaar is
‘Scientific management’ werkt dan ook helemaal niet in de zorg. De ‘wetenschappelijke’ analyses creëren namelijk veelal generaliserende en manipuleerbare gegevens. Adaptaties op basis van die gegevens samen met de onnodige bureaucratie marginaliseren de inhoud van de zorg en kosten veel tijd. Het meest wezenlijke, namelijk de unieke subjectieve ervaringen, wordt erdoor aangetast. Jammer voor de velen die hiermee hun brood trachten te verdienen, maar het is dom, duur, inefficiënt en ook contraproductief. Begrijpelijk dus dat veel professionals die onzinnige metingen, standaardisaties en transparantieterreur verafschuwen. Zij begrijpen intuïtief dat kwaliteit van de zorg onmeetbaar is omdat deze juist in niet-meetbare zaken zit. In interacties en relaties tussen zorgverleners en ontvangers en die zijn juist uitermate contextueel bepaald. Daar gaat het om het gevoel dat patiënt en zorgverlener even écht met elkaar in contact staan. Een emotie die meestal veel aandacht, (com)passie en daarom dus ook veel tijd vergt.
Lean
Toegegeven, Taylors principes zijn in de gezondheidszorg niet helemaal nutteloos. Maar ze moeten zich beperken tot voorwaarden om tot goede zorg te komen en zich uitdrukkelijk niet met de inhoudelijke kant van de zorg inlaten. Die is én blijft het domein van de professional.
Ook ‘Lean’, eveneens uit de tempel van Harvard, wordt verkocht als (relatief) nieuwe managementtool.3 Ook dit concept gebruikt weer rationalisering en standaardisering, maar de professional zou nu wél meer gerespecteerd worden en mag zelfs meedenken. Het draait om waste removal: alles wat de kwaliteit van het arts-patiëntcontact en dus de ‘klantbeleving’ (= product) aantast, moet weg. Het moet professionals faciliteren om juist alleen dat te doen wat zij moeten doen, het moet zodoende alles gemakkelijker en vlotter maken, zonder de kwaliteit en veiligheid in het gedrang te brengen. Dat moet professionals als muziek in de oren klinken, maar ik word er toch vooral sceptisch van. Het gaat namelijk wederom uit van een product en niet van een dienst en het draait wederom alleen om efficiëntie en excellentie; dus eigenlijk alleen om geld…
Ziekte van Taylor
Helaas moeten we voorlopig vaststellen dat de ziekte van Taylor professionals in de zorg nog veel te vaak en te hard treft. De gevolgen zijn ernstig. Doordat de werkdruk – vooral als gevolg van de bureaucratie die voortvloeit uit de almaar sneller draaiende vicieuze cirkel van excellentie – verder oploopt én er daardoor steeds vaker monotonie, inhoudelijke marginalisatie en verlies van autonomie optreedt, raken professionals in toenemende mate gefrustreerd. Sommigen gaan ‘meestribbelen’, oftewel het absoluut minimale doen, zodat het lijkt of ze meedoen.4 Anderen vluchten naar administratieve of managementfuncties, of, erger nog, gaan naar ‘The Dark Side’ en nemen accrediterende, inspecterende of andere zogenaamde ‘kwaliteitsfuncties’ aan en genereren daardoor zelf nog meer (administratieve) druk op professionals.
Er verandert zo niets, er ontstaat zelfs interpassiviteit. Inhoudelijke zorgtaken worden steeds meer gedelegeerd, er is een toename van ‘sub- en superspecialisatie’, een tanend verantwoordelijkheidsgevoel, vervreemding van het werk, steeds vaker uitmondend in burn-out en vervroegd pensioen. Ook academici vertragen mee, kunnen steeds minder onderwijs en onderzoek doen omdat ze alleen nog maar afgerekend worden op meetbare en niet op inhoudelijke resultaten. De ziekte van Taylor ondermijnt daarmee ook nog de fundamenten en vooruitgang van onze gezondheidszorg.
Tegenbewegingen
De laatste jaren zijn er gelukkig eindelijk tegenbewegingen aan het ontstaan. Veel succes heeft ‘Het roer moet om’.5 Dat streeft naar 50 procent minder administratie door het tegenhouden van allerlei kwaliteits- en registratieprocessen en naar een voorlopige ontheffing van veel wet- en regelgeving. Dit als tegengeluid voor het heersende excellentiedenken, met zijn bureaucratie, regelgeving, accreditaties en andere uitwassen van ‘accountability’.
Daarom wil ik een pleidooi houden voor ‘kwaliteitstijd’: meer en betere tijd. Tijd is bij uitstek datgene wat de ziekte van Taylor van de zorg gestolen heeft. Tijd die een professional nodig heeft om zich volledig op zijn eigenlijke kerntaak te storten: goede zorg.
Mijn voorstel is dat professionals in de zorg zich, samen met beroepsorganisaties als KNMG, Federatie Medisch Specialisten en de diverse vak- en patiëntenverenigingen, aansluiten bij ‘Het roer moet om’. Dat we samen tegenstribbelen, stoppen met collaboreren en krachtig gaan handhaven op ‘kwalitijd’.
auteur
Willem Oerlemans, neuroloog, Meander Medisch Centrum Amersfoort
contact
cc: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteur.
Voetnoten
1. Taylor FW. The principles of scientific management. New York: Harper & Brothers, 1911.
2. Ten Bos, R. Bureaucratie is een inktvis. Amsterdam. Boom 2015.
4. Weggeman M. Leidinggeven aan professionals? Niet Doen! Schiedam. Scriptum 2008.
5. http://www.hetroermoetom.nu/
lees ook:
