Gevangenisarts moet stevig in zijn schoenen staan

Medische zorg binnen de gevangenismuren is anders dan daarbuiten, al was het maar omdat de patiënt geen vrije artsenkeuze heeft. En als arts opereer je in een spanningsveld tussen veiligheid en het recht van de gevangene op medische zorg.

De discussie over de medische zorg voor gedetineerden laait van tijd tot tijd op, bijvoorbeeld omdat sommige gevangenisartsen geen huisartsopleiding hebben of omdat de continuïteit van de zorg onvoldoende is gewaarborgd.

Vorig jaar moest een Zwolse gevangenisdirecteur zich verantwoorden omdat hij had geweigerd een arts bij een gedetineerde in de isoleercel te roepen. De patiënt overleed. De rechter oordeelde dat de directeur weliswaar nalatig was geweest, maar geen wet had overtreden. De wet schrijft namelijk voor dat er pas een dokter moet worden gewaarschuwd als de afzondering langer duurt dan 24 uur. De patiënt zat nog geen etmaal in de isoleer.

Justitie nam in 2004 het zorgsysteem op de schop. Vorig jaar juni kwam de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) met een rapport waarin zij constateerde dat de zorg grotendeels verbeterd is, aanbevelingen deed en deadlines stelde. Nu, nog geen jaar later is er al het nodige veranderd. De IGZ heeft na een onderzoek in zestien inrichtingen geen aanwijzingen dat er instellingen onder de norm presteren. Waarschijnlijk komt er dit jaar een vervolgonderzoek.

Dezelfde kwaliteit
Uitgangspunt van zorg aan gedetineerden is dat de kwaliteit dezelfde moet zijn als buiten de gevangenismuren. ‘Justitie waarborgt dit door goede afspraken te maken, kwaliteitsystemen te introduceren en kwaliteitseisen te formuleren’, zegt Gon Schiereck, hoofd van de afdeling gezondheidszorg bij de Dienst Justitiële Inrichtingen (DJI) van het ministerie.

Een van de eisen van Justitie is dat alle artsen die zorg aan gevangenen geven, huisarts moeten zijn. Daarnaast moeten zij speciaal zijn bijgeschoold – op kosten van het ministerie – tot justitieel geneeskundige. De meeste huisartsen die in de gevangenis werken, werken daarnaast ook in een gewone huisartsenpraktijk.

Er zijn circa 140 gevangenisartsen. De justitiële inrichtingen hebben samen zo’n 18.000 plaatsen, waar op jaarbasis ongeveer 80.000 gedetineerden zijn gehuisvest. Het aantal gedetineerden lijkt hoog, maar dat komt door de hoge ‘omloopsnelheid’ van gevangenen; de meesten zitten korter dan vier maanden achter slot en grendel.

Begin deze maand ging het register Justitiële Huisartsenzorg van het College voor Huisartsen met Bijzondere Bekwaamheden (onder auspiciën van de LHV en het Nederlands Huisartsen Genootschap) open. Deze zomer studeert de eerste groep huisartsen af tot justitieel geneeskundige. In deze tweejarige opleiding leert de huisarts over kenmerken van de patiëntendoelgroep, de gedwongen intramurale verblijfssituatie en het multidisciplinaire werkverband.

Uitgescholden
De gezondheidsklachten van gedetineerden zijn zowel kwantitatief als kwalitatief anders dan die van de reguliere patiëntenpopulatie in de huisartsenpraktijk: meer verslavingsproblematiek, psychiatrische beelden, maar ook exotische ziekten, soa’s en specifieke gedragsproblematiek. Bovendien verkeren gedetineerden per definitie in een stressvolle situatie – ze zitten immers opgesloten. Daarom moet de arts veel weten van acute psychiatrische beelden.

Pieter Hogendorf, bijna dertig jaar huisarts en gevangenisarts, zag in de loop der jaren de populatie veranderen van mensen met ‘gewone’ ziekten tot patiënten met steeds ernstigere aandoeningen. ‘We hebben nu meer te maken met psychiatrische problematiek. Veel van onze klanten zijn verslaafd en dakloos. Ze zijn vaak ook obstinaat. Daar moet je tegen kunnen. Je moet niet iemand zijn die net zo lang met iemand wil praten tot je dezelfde mening hebt. Je wordt geregeld uitgescholden. Daarom moet je ook autoritair kunnen zijn en stevig in je schoenen staan. Binnen de gevangenispoort ben ik minder meelevend dan in m’n gewone praktijk, maar daarom niet minder zorgzaam.’

Toegang
Een ander kenmerk van zorg in deze bijzondere setting is dat de huisarts intensief samenwerkt met de verpleegkundige, die voor de zogeheten ‘toegeleiding’ zorgt. Een gevangene met een medische klacht dient een schriftelijk verzoek in waarna de verpleegkundige de klacht onderzoekt en zo mogelijk behandelt. Hij bekijkt ook of en wanneer een huisartsenconsult moet volgen. De verpleegkundige is het eerste aanspreekpunt en vaker aanwezig dan de arts. De laatste accordeert de handelingen van de verpleegkundige.

In het verleden liet de toegang tot een arts met name buiten kantoortijden te wensen over. Een medische klacht liep via de bewaker ofwel penitentiair inrichtingswerker (piw), die elke medische scholing ontbeerde, naar het locatiemanagement dat besliste of er een arts moest komen. Nu is dat anders.

De inspectie stelde dat er direct contact mogelijk moest zijn tussen arts en patiënt, zonder tussenkomst van een derde. Buiten kantoortijden kan een gedetineerde met medische klachten nu in elke inrichting een arts of de diensttriagist spreken via een afgeschermde looptelefoon, aldus Schiereck. De piw kan dit niet meer weigeren.

Al heeft de gevangene dan toegang tot een arts, hij heeft vrijwel geen vrije artsenkeuze. Schiereck: ‘Zodra iemand in de gevangenis komt, wordt de zorgverzekering opgeschort. De kosten van zorg zijn voor de staat. Als een gedetineerde een second opinion wil aanvragen, moet hij dat zelf betalen.’

Spanning
Ook de arts-patiëntrelatie verschilt van die in de buitenwereld. De gevangenisarts is weliswaar een zorgprofessional die autonoom handelt, hiërarchisch is hij onderworpen aan de directie. Natuurlijk speelt de behandeling van gedetineerden zich af buiten het zicht van derden. ‘Ondanks de aparte situatie moet het beroepsgeheim overeind blijven’, stelt Schiereck, die erkent dat er een spanning is tussen het veiligheidsregime in de gevangenis en de verantwoordelijkheid van de arts. ‘Indien een arts tijdens een consult iets te weten komt van een patiënt wat de veiligheid betreft, dan moet hij zich afvragen of de directie dit moet weten.’

Veel situaties zijn te ondervangen door vooraf met de directie af te spreken wat te doen in dreigende, onveilige situaties. Volgens forensisch arts en jurist Wilma Duijst gaat het om voorspelbare gevallen, zoals een patiënt die zegt een ander ‘te zullen omleggen’. Zulke problemen zijn te ondervangen door van te voren een protocol te bedenken. Duijst: ‘Een dokter is in eerste instantie hulpverlener en in tweede instantie medewerker.’

Er is altijd een spanningsveld, weet ook gevangenisarts Pieter Hogendorf, maar hij heeft het nooit als een groot probleem ervaren. ‘In principe ga ik niet naar de directie om te melden dat iemand bijvoorbeeld een dosis drugs heeft gehad. Vrijwel alles handelen we zelf af, tenzij iemand suïcidaal is. Dan kan ik niet terugvallen op het beroepsgeheim. Zo iemand gaat in observatie en mag niets in de cel hebben waarmee hij zichzelf iets kan aandoen. Dat kan de gevangene als een extra straf ervaren, maar het draagt wel bij aan de veiligheid.’

Ook de veiligheid van de arts zelf is een aandachtspunt. ‘Het regime beperkt soms mijn handelen’, zegt Hogendorf. ‘Ik werk immers ook in een extra beveiligde inrichting (ebi). Dan spreek ik gedetineerden vanachter glas. Vrijwel alle consulten in de gevangenis met meerdere regimes, doe ik samen met de verpleegkundige. Dat is niet alleen veilig, maar ook leerzaam. We houden elkaar scherp.’

Klachten
Net zoals patiënten in het ziekenhuis kunnen hospitaliseren, kunnen gedetineerden ‘verjuridiseren’, wat zich uit in het indienen van klachten tegen zorgverleners. Net als zijn collega’s krijgt Hogendorf binnen de poort meer klachten tegen zich dan buiten de gevangenis. De klachten worden bemiddeld door de medisch adviseur van het ministerie. Een gedetineerde kan beroep aantekenen bij de Raad voor de Strafrechttoepassing.

Hogendorf krijgt gemiddeld twintig klachten per jaar. ‘Vaak vinden ze dat ze niet snel genoeg naar het ziekenhuis mogen of dat ze te weinig slaappillen krijgen. In al die jaren dat ik hier werk, heb ik maar één keer verloren.’

Daarnaast hebben gedetineerden enkele malen een klacht tegen Hogendorf ingediend bij het medisch tuchtcollege. ‘Dat vond ik vervelend, want het geeft heel veel bureaucratie. Er ging toch een bedreigend gevoel van uit. Overigens is daar nooit een klacht ontvankelijk verklaard.’

Hij heeft zich in zijn medisch handelen – zowel in zijn huisartsenpraktijk als in de gevangenis – nooit laten leiden door angst voor een tuchtprocedure. ‘Wie medisch goede zorg verleent, hoeft daarvoor niet te vrezen.’

Ingrid Lutke Schipholt

http://www.commissievantoezicht.nl/wetgeving/circulaires/