Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Achter het nieuws

Zonder context geen bewijs?

7 reacties

Evidencebased practice is een illusie; meer oog voor de ­context van de arts-patiëntrelatie is dringend noodzakelijk. ­Aldus een recent advies van de Raad voor de Volksgezondheid en ­Samenleving waarover de meningen verdeeld blijken.

Zie ook het opinieartikel Er is maar één werkelijkheid

Geen twijfel mogelijk: dankzij de komst van evidencebased practice (EBP) en evidencebased medicine (EBM) zijn de kwaliteit en veiligheid van de zorg aanzienlijk verbeterd. Maar dat goede zorg louter op basis van empirische data valt te grondvesten is een illusie, zegt de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving (RVS) in het recente advies ‘Zonder context geen bewijs’. Eenduidig wetenschappelijk bewijs zou onvoldoende recht doen aan het morele en persoonlijke karakter van goede zorg. De vraag wat goede zorg is, moet daarom een zaak van permanente dialoog zijn, met de context waarin ­patiënten verkeren als belangrijkste ­input. Contextbased practice of contextbased medicine zijn daarom de betere ­termen voor de praktijk zoals die vorm krijgt. RVS-lid Jan Kremer, hoogleraar ­gynaecologie (Radboudumc), zei daarover onlangs in Medisch Contact dat het gevolg onzekerheid zal zijn. ‘Die onzekerheid moeten we niet ontkennen maar juist ­omarmen’.

Samen beslissen

Teus van Barneveld, directeur van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (FMS) vindt dat het RVS-rapport goed aansluit bij de toekomstvisie Medisch Specialist 2025 die de FMS onlangs lanceerde, waarin het aanpassen van zorg aan de situatie van de indivi­duele patiënt – ‘het samen beslissen’ – een belangrijke speerpunt is. ‘Maar’, zo waarschuwt hij ook, ‘we moeten niet terug naar de tijd van voor EBM. De arts heeft in de spreekkamer wetenschappelijke gegevens nodig om zijn advies op tebaseren.’

Jako Burgers, hoogleraar ‘promoting personalized care in clinical practice guidelines’ (Universiteit Maastricht) en hoofd van de afdeling Richtlijnontwikkeling & Wetenschap bij het NHG, leest het advies vooral als de voortzetting van een beweging die in 2014 op gang kwam, toen de Britse arts Trisha Greenhalgh en haar Evidence Based Medicine Renaissance Group in The BMJ betoogden dat de principes van EBM met hun sterke nadruk op harde en reproduceerbare uitkomstmaten vaak te eenzijdig worden toegepast. ‘Er is ook nog personalized care’, zegt Burgers. ‘Het gesprek met de patiënt, die – om maar een voorbeeld te geven – misschien helemaal niet getest wil worden op prostaatkanker. De helft van de mannen zegt immers: laat maar, hoeft niet – na adequate voorlichting overde voor- en nadelen van testen.’

Maar, zegt Cees Lucas, hoogleraar ­evidencebased practice (AMC), die notie isal diep verankerd in EBM. ‘Nergens wordt beweerd dat er altijd één waarheid is.’ Ook hij geeft een voorbeeld: ‘De overleving na een prostatectomie bij prostaatkanker neemt toe als de patiënt kiest voor bestraling en een chemokuur. Maar we weten ook dat dit de kwaliteit van leven fors vermindert. Het is dan aande patiënt om in overleg met de dokter aldan niet voor een dergelijke nabe­handeling te kiezen.’

Vrijbrief aan kwakzalvers

Lucas heeft al met al met verbijstering kennisgenomen van het rapport. ‘Om de grondleggers van EBM impliciet weg te zetten als “illusionisten” is een volstrekt onterechte kwalificatie,’ meent hij. Lucas vreest dat daarmee een vrijbrief wordt gegeven aan kwakzalvers en andere ‘hulpverleners’ die menen dat dankzij hun handelingen patiënten opknappen en die streng bewijs daarvoor niet nodig achten. ‘We zijn dan weer terug bij af’, verzucht hij, ‘en hebben het kind met hetbadwater weggegooid.’

Hij wijst erop dat het integreren van waarden en voorkeuren van goed geïnformeerde patiënten in behandel­beslissingen een van de drie pijlers van EBM is, naast de klinische expertise vande behandelaar en de uitkomsten vanwetenschappelijk onderzoek. Lucas: ‘Shared decision making, waarin de context van de patiënt terecht een rol van betekenis krijgt toegedicht, is juist vanuit de EBM-beweging geïnitieerd. Het lijkt erop dat dit de RVS volstrekt is ontgaan.’

Hem ergert vooral dat het advies de ‘hardnekkige discussie’ over de waarde van randomised controled trial (RCT) oprakelt. Hij kwalificeert het ‘als hele oude koeien uit een drooggevallen sloot’. Volgens de raad is de kennis waar EBM zich op beroept gebaseerd op gestandaardiseerde situaties, op dat wat meetbaar is,bij voorkeur in gerandomiseerde experimenten. Die kennis zou onvoldoende rekening houden met verschillen tussen patiënten, met variëteit in uit­voeringspraktijken, en met ‘de dynamische setting’ waarin zorg plaatsvindt. Strikte toepassing van EBP zou daardoor potentieel goede maar onbewezen zorg kunnen verdringen. Lucas: ‘Het is toch allang bekend dat een RCT duur is en een lange looptijd heeft, en dat het dus niet de beste methode is om in korte tijd een antwoord op je wetenschappelijke vragen te krijgen. Niet voor niets is het overgrote deel van patiëntgebonden onderzoek observationeel van aard, en dus niet gerandomiseerd.’

Rekkelijken en preciezen

Onder artsen en medische wetenschappers zijn volgens Lucas altijd ‘rekkelijken’ en ‘preciezen’ geweest. ‘De preciezen houden onverkort vast aan de uitvoering van een RCT: alleen dan wil men groen licht geven voor een nieuwe interventie inde praktijk. De rekkelijken stellen dat er op patiëntniveau minder “harde” maaruiterst serieus te nemen metingen mogelijk zijn die aannemelijk maken dat zorgverleners op de goede weg zitten.’ Lucas heeft daar zeker begrip voor: ‘In het laatste geval speelt de ervaring van deberoepsbeoefenaar een belangrijke rol en vormen de context van het beroeps­matig functioneren en de professionele autonomie van de beroepsbeoefenaar uitgangspunt van handelen. Maar je moet dan wel goed oppassen voor allerlei beslis- en denkfouten veroorzaakt door bijvoorbeeld “self-serving bias” (vooroordelen, red.).’

Bovendien stoort het Lucas dat de RVS de RCT wegzet omdat ze een hinderpaal zou zijn in de transitie naar personalized medicine, waarbij behandelingen gebaseerd worden op het genetisch profiel van de patiënt. ‘Er zijn allang andere vormen van randomisatie, zoals umbrella trials en basket trials. Die zijn met name in de oncologie heel gebruikelijk. In het eerste geval hebben we een groep patiënten met dezelfde kanker die met verschillende medicijnen behandeld worden, in het tweede geval is de onderzochte medicatie steeds dezelfde, maar doet de kanker zichop verschillende plaatsen voor bij verschillende patiënten. Veel patiënt­gerichter krijg je het niet.’

Wake-upcall

Volgens Jako Burgers en Teus van Barneveld merkt het RVS-rapport terecht op dat alle aandacht voor het meten van indicatoren, verantwoording afleggen en transparantie is doorgeschoten. Burgers: ‘Dat leidt tot een statische weergave van de werkelijkheid. We moeten juist meer oog hebben voor dynamiek en context, maar wel met gebruikmaking van de bestaande evidence. De vervanging van evidencebased practice door contextbased practice die het rapport propageert, vind ik daarom ongelukkig.’

De EBM-beweging heeft ertoe geleid dat zorgverzekeraars alleen bewezen zorg vergoeden, constateren zowel Burgers, Van Barneveld als Lucas. Veel artsen vinden dat een te beperkte visie, omdat het zelden zwart-wit ligt: sommige patiënten profiteren wel van een nieuwe behandeling, andere met dezelfde aandoening niet. Daarom zou er meer ruimte moeten zijn voor ‘pragmatisch onderzoek’, dat moet uitwijzen welke patiënten wel baat hebben bij een therapie en welke niet.

Van Barneveld ziet het RVS-advies daarom vooral als een ‘genuanceerd geformuleerde wake-upcall’ richting toezichthoudende en betalende instanties. ‘Die interpreteren de aanbevelingen in richtlijnen over het algemeen veel te strikt. Richtlijnen zijn bedoeld voor ondersteuning van de besluitvorming in de spreekkamer. Met de ontwikkeling van richtlijnen nemen artsen hun professionele verantwoordelijkheid voor een zo goed mogelijke plaatsbepaling van een behandeling. Dat doen ze in samenspraak met de patiënt, en zoveel mogelijk wetenschappelijk onderbouwd. De vraag of een behandeling in de verzekering thuishoort staat hier los van. Dat is een maatschappelijke discussie die gaat over betaalbaarheid. Het Zorginstituut zou daarom als pakket­autoriteit juist meer moeten focussen opde vraag of we als maatschappij de kosten van een nieuwe behandeling ­willen dragen.’

RVS: Goede zorg is meer dan bewezen zorg

Lees ook:

download dit artikel (pdf)

Achter het nieuws
  • Henk Maassen

    Henk Maassen (1958) is journalist bij Medisch Contact, met speciale belangstelling voor psychiatrie en neurowetenschappen, sociale geneeskunde en economie van de gezondheidszorg.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Martinus Stollenga, neemt deel aan allerlei organisaties die de belangen van patiënten behartigen, Groningen 16-08-2017 11:59

    "In de reacties op het rapport ‘Zonder context geen bewijs’ van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) zijn de patiënten nog weinig aan het woord geweest.

    Ik reageer vanuit mijn ervaring met patiënten/cliënten- en familieorganisaties in de ggz, verslavingszorg en verstandelijk-gehandicapten sector.
    In deze sectoren vragen patiënten en familieleden meer en meer om gepersonaliseerde zorg en daarmee ook om vraag- in plaats van aanbodgestuurde zorg. Zij zijn niet de passieve patiënt maar een actief meewerkende en meebeslissende patiënt. Er moet wel rekening mee gehouden worden dat burgers niet altijd in staat zijn hun eigen verantwoordelijkheid te nemen. (1, 2)

    Het rapport van de RVS is een steun in de rug. Niet omdat de hier genoemde groepen vinden dat evidencebased practice zou moeten worden afgeschaft, maar omdat ze vaak ervaren dat in RCT’s bewezen behandelingen in de spreekkamer dominant aanwezig zijn en weinig ruimte laten voor hun eigen wensen en mogelijkheden. Bovendien draagt de onderlinge relatie meer bij aan het behandelresultaat dan de gebruikte methode. (3)

    Ik onderschrijf dus de nuancering die RVS geeft bij het belang van EBM. Maar daarmee wil ik EBM zeker niet met het badwater weggooien. Er is een heel krachtig signaal nodig om tot een nieuwe ontwikkelingsfase te komen, waarin andere uitkomstmaten van belang zijn, nieuwe statistische technieken ontwikkeld kunnen worden die beter passen bij gepersonaliseerde zorg en waar het zorgsysteem zich aan kan aanpassen. Een wake-upcall is nodig en dat heeft de RVS met het rapport ‘Zonder context geen bewijs’ gedaan. Chapeau.

    Bronnen:
    1. Vuijsje H. Zelfbeschikking is lang niet goed voor iedereen. NRC 29 juli 2017.
    2. WRR Weten is nog geen doen. Een realistisch perspectief op redzaamheid. Den Haag 2017.
    3. Nocross JC, Lambert MJ. Psychotherapy Relationships that work II. Psychotherapy, 2011; 48 (1), 4-8."

  • Bart Timmers, Huisarts , ’s-Heerenberg 20-07-2017 18:06

    "Context based medicine is wat we volgens een recent rapport “Zonder context geen bewijs” van de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving nodig hebben. Een volgende stap na Evidence Based Medicine. Ik kan het er vrijwel volledig mee eens zijn en eerlijk gezegd zullen de meeste huisartsen, net als ik, het een mooie nieuwe term vinden, waarin oude bekende waardes en doelen beschreven worden.
    Wat wel nieuw is ten opzichte van die oude bekende waardes en doelen, is het feit dat techniek ons meer dan ooit kan helpen. Ik doel dan specifiek op een beweging die ten onrechte tot nu toe door de medische wereld vrijwel genegeerd is: Quantified Self (QS). In Medisch Contact hebben Martijn de Groot, Maarten den Braber en ondergetekende hier in 2014 al eens een artikel over geschreven. Een van de conclusies was dat Quantified Self kan helpen om de huidige wetenschap uitspraken te laten doen die meer toegesneden zijn op het individu.
    Er is in Nederland een Quantified Self instituut, verbonden aan de Hanzehogeschool Groningen. Hier gebeurt al veel op het gebied van onderzoek naar zorgtechnologie en healthy aging. Gary Wolf, bekend van o.a. het blad “Wired” en een van de oprichters van de QS beweging, is als “visiting professor” betrokken bij het QS instituut.
    Ik zou op deze plek een warm pleidooi willen houden voor méér samenwerking en aansluiting bij dit instituut, als het gaat om onderzoek doen. De stap van de huidige EBM naar CBM zou er door versneld kunnen worden.

    Bronnen:
    Blog 2011: http://artsennet.org/artsenblogs.nl/2014/04/het-zelfgetelde-ikke/
    Artikel medisch contact 2014: https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/De-zelfmetende-mens.htm
    Bijblijven 2015: Quantified Self in de huisartsenpraktijk http://www.qsinstitute.org/wp-content/uploads/2015/10/Quantified-Self-in-de-huisartsenpraktijk-Bijblijven-oktober-2015.pdf
    Informatie over het instituut en Gary Wolf met zijn TED-talk uit 2010: https://www.hanze.nl/nld/onderzoek/profielen/lectoren/gary-wolf"

  • prof. dr. Jeroen Geurts, voorzitter ZonMw, dr. Marcel Daniëls, voorzitter Federatie Medisch Specialisten 20-07-2017 17:12

    "REACTIE OP DISCUSSIE OVER RVS RAPPORT ‘ZONDER CONTEXT GEEN BEWIJS’

    Dit artikel lokte veel reacties uit, waarbij niet werd geschroomd om ook op de man te spelen. Dat is teleurstellend omdat naar onze mening de inhoud van het RVS-rapport niet conflicteert met dat wat ook evidencebased medicine (EBM) voor ogen heeft. Wetenschappelijk onderzoek, klinische trials naar nieuwe diagnostische en therapeutische interventies, en evaluatie van geboden zorg blijven ook in de visie van de RVS noodzakelijk. De RVS wijst er – ons inziens terecht – op dat dit onderzoek passend moet zijn bij de vraagstelling, en dat ook andere wetenschapsgebieden en andere onderzoekdesigns dan alleen gerandomiseerde klinische trials bewijsondersteuning kunnen leveren. Medisch handelen leunt zwaar op wetenschappelijk verkregen inzichten, en dat moet ook zo blijven. De RVS pleit ervoor om die inzichten te plaatsen in de context van de individuele casus, en dat is iets wat ook binnen EBM wordt voorgestaan. Het rapport van de RVS beoogt dus niet een vrijbrief te zijn voor professionals om volledig naar eigen inzicht de inhoud van de medische zorg te bepalen, net zomin als EBM ervan uitgaat dat resultaten van studies een-op-een toepasbaar zijn op iedere individuele patiënt. Een kenmerk van de professional in de zorg is juist dat deze de wetenschappelijk verkregen kennis weet te interpreteren en te plaatsen in de context van en mét die ene unieke patiënt.

    Het is een illusie te verwachten dat voor iedere individuele patiënt in zijn specifieke context bewijsmateriaal beschikbaar is voor hoe het beste te handelen; het is echter evenzeer een illusie te denken dat zonder wetenschappelijk verkregen evidence de zorg te verbeteren valt. Dit zijn precies de punten waar zowel de RVS als de critici van het rapport op wijzen. Wellicht omvat de term ‘contextbased and evidence-informed’ beide bedoelingen. Geen tegenstelling, maar aanvullend op elkaar.
    "

  • Anton Loonen, Hoogleraar farmacotherapie bij psychiatrische patiënten, Groningen 07-07-2017 20:11

    "De discussie blijft steken in een herhaling van zetten: Evidence-based medicine wordt niet zo uitgevoerd, als oorspronkelijk is bedoeld. Uit praktische overwegingen wordt de bestaande evidentie in richtlijnen en standaarden vastgelegd en sommige personen en instanties (tuchtcolleges, IGZ, zorgverzekeraars, overheid) hechten een onjuiste betekenis aan het volgen van richtlijnen. Wij moeten ons ook realiseren, dat een deel van de evidentie onjuist is. Dat laatste geldt vooral op mijn specifieke vakgebied: farmacotherapie bij psychiatrische patiënten. De grote waarde die wordt toegekend aan gecontroleerde klinische proeven bevoordelen selectief nieuwe geneesmiddelen. Hierbij wordt meestal het ziektebeeld gedefinieerd op basis van een hiervoor ongeschikt classificatiesysteem (DSM) en wordt het therapeutische effect afgemeten aan het optreden van enige verbetering wat betreft enkele opvallende symptomen in een betrekkelijk kort tijdsbestek. Regelmatig is bij pragmatische onderzoekingen gebleken dat deze bevindingen onjuist zijn, maar zij worden desalniettemin in de richtlijnen verwerkt. Indien dit type gecontroleerde klinische proeven worden samengevat, blijkt bijvoorbeeld dat antidepressiva nauwelijks meer invloed hebben dan een placebo-behandeling. Toepassen van dit soort onjuiste richtlijnen is ook schadelijk, omdat de daardoor aangewezen ‘bewezen effectieve’ behandeling dat wellicht in de meeste gevallen niet is en omdat een wel effectieve behandeling wordt nagelaten, omdat die (nog) niet voldoende is onderzocht. Daarnaast is – juist in mijn vakgebied – veel behoefte aan innovatie door gebruik te maken van goede klinische observaties. Het volgen van richtlijnen en protocollen is erg goed voor het standaardiseren van productieprocessen. Wellicht zijn diverse terreinen van de geneeskunde hiertoe te rekenen en kunnen professionele standaarden hiervoor een verrijking betekenen. Maar dat is lang niet altijd het geval."

  • Jelle Tazelaar, Student, Utrecht 07-07-2017 15:02

    "Gedeeltelijk eens met Lucas. Het was immers Sacket zelf die al zei: "Evidence based medicine is not cookbook medicine". In die zin zijn het dus oude koeien uit de sloot. Die sloot is echter zeker niet drooggevallen, zoals Lucas stelt. De steen in die vijver of sloot, zo je wilt, is volgens collega Algra hoognodig. In die zin is het rapport hopelijk inderdaad een goede wake-upcall richting administrerende instanties.

    Waarschijnlijk zal er nog wel wat meer nodig zijn om de negatieve effecten van de obsessief compulsieve trekken in het huidige stelsel te doen verminderen..."

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.