Zo ontmasker je een simulant

In Duitsland speelde zich onlangs een vergelijkbare fraudezaak af: de affaire rond de Deutsche Rentenversichering Westfalen. Daarbij waren enkele honderden pseudopatiënten betrokken, die bij het in de wacht slepen van een vervroegd pensioen werden bijgestaan door frauderende artsen.

Opmerkelijk aan de Marque-affaire is wat eraan voorafging: in opdracht van het UWV ondergingen de pseudopatiënten aanvankelijk reguliere (her)keuringen, uitgevoerd door verzekeringsartsen en psychiaters. Hoe kan het dat deze artsen de geveinsde klachten voor authentiek hielden? Waar haperde hun klinische blik?

Te snel voor anker

De pseudopatiënten brachten, zoals gezegd, de medische verklaring van een psychiater in stelling. De teneur daarvan was steeds dat zij leden aan ernstige aandoeningen zoals een schizoaffectieve stoornis, een psychotische stoornis en/of een depressie met psychotische dan wel vitale kenmerken. Dat werd ondersteund met een opsomming van de klaarblijkelijk voorgeschreven psychofarmaca, die een omvangrijke indruk maakte en erop leek te duiden dat de patiënt gebukt ging onder invaliderende pathologie. Niet zelden besloot de medische verklaring met de opmerking dat de prognose infaust was en ‘het huidige toestandsbeeld als eindstadium is aan te merken’. Het totale pakket aan informatie zal de verzekeringsartsen vergaand hebben beïnvloed, wat op zichzelf niet uitzonderlijk is. De neiging van clinici om zich in hun oordeelsvorming te laten meenemen door wat zij vooraf in het patiëntendossier aantreffen aan diagnostische overwegingen van collega’s staat te boek als diagnosis momentum. Doorgaans schuilt daar geen kwaad in, maar als het om medische keuringen gaat, kan het tot overhaaste conclusies leiden. De remedie daartegen, althans in de context van (her)keuringen, is om pas na het eigen onderzoek kennis te nemen van wat andere clinici over de patiënt beweren. Dat voorkomt dat men te snel voor anker gaat bij een diagnose, ook al wordt die aangedragen door een specialist.

Waar haperde hun klinische blik?

Zeldzame klachten

De psychotische symptomen van de pseudopatiënten in het Marque-dossier ontstonden volgens de medische verklaringen van hun psychiaters op middelbare leeftijd. Dat is opmerkelijk omdat zulke symptomen zeer zelden pas op die leeftijd debuteren, en dat geldt al helemaal als patiënten uit het bestand van vrijgevestigde psychiaters komen, die zelden psychotische patiënten behandelen. Dat de keuringsartsen dit niet is opgevallen heet base rate neglect. Die valt te voorkomen door kennis te nemen van prevalentiecijfers over aandoeningen en door bij zeldzame aandoeningen collaterale informatie in te winnen, bijvoorbeeld door navraag te doen bij de huisarts. Daar waar dat gebeurde bij de pseudopatiënten in het Marque-dossier viel op dat huisartsen in hun standaardrapportages en journaals over betrokkenen zelden melding maakten van psychotische symptomen. Beschrijvingen van relationele problemen waren al even afwezig. Dat is een veeg teken, omdat de verwachting bij ernstige psychiatrische aandoeningen toch is dat die regelmatig escaleren tot het punt waarbij de huisarts wordt ingeschakeld. De moraal is dat als bij (her)keuringen laagfrequente symptomen in het dossier voorkomen, deze moeten worden getoetst aan informatie uit andere bronnen, bijvoorbeeld bij de huisarts.

Klinische blik

Tijdens de (her)keuringen simuleerden de pseudopatiënten ernstige psychiatrische aandoeningen. Een verzekeringsarts noteert bijvoorbeeld: ‘Bizarre presentatie met een opgetrokken been in stoel, hoofd veelal achterover, wat murmelend en met geknepen oog kijkend’. De indruk die een clinicus hieraan al snel zal overhouden, is dat deze patiënt kampt met forse problemen. Artsen zijn doorgaans minder goed in staat om hier doorheen te prikken en simulanten te herkennen, een kwestie waarop we hierna nog terugkomen. Om hun klinische blik wat dat betreft beter te kalibreren, staan twee wegen open. De eerste, die in de Marque-affaire uiteindelijk ook daadwerkelijk werd bewandeld, is een klinische opname van de patiënt. Een opname geeft artsen en verpleegkundigen de gelegenheid om de patiënt grondig te observeren en dat kan corrigerende informatie opleveren. Zo werd door een van de verdachte psychiaters over een patiënt gezegd dat hij volledig zorgafhankelijk was. Tijdens de opname kon de verpleging dat ontkrachten, want de patiënt bewoog zich soepel over de afdeling en kon zelf eten en douchen.

Een andere manier om de klinische blik aan te scherpen is door gebruik te maken van symptoomvaliditeitstests. Zulke tests onderzoeken de neiging om klachten op hyperbole wijze te presenteren; ze zijn er in twee varianten. De ene variant bestaat uit symptoomlijsten waarop de patiënt zijn/haar klachten moet aankruisen. De crux is dat de lijsten (ook) symptomen opsommen die ongeloofwaardig zijn (‘soms heb ik zo’n last van hoofdpijn dat mijn voeten er zeer van doen’; ‘ik herinner me niet wat me is overkomen, maar ik droom er wel vaak over’). Als iemand veel van dergelijke symptomen aanvinkt, is er alle reden om vraagtekens te plaatsen bij de symptoomvaliditeit.

Het onderkennen van pseudopatiënten vraagt om respectvol scepticisme

De andere variant betreft cognitieve taken die oppervlakkig bezien moeilijk lijken, maar in werkelijkheid makkelijk zijn uit te voeren, zelfs voor patiënten met een hersenbeschadiging. Een voorbeeld is de coin-in-hand-test, waarbij de arts een munt in de linker- of rechterhand sluit terwijl de patiënt toekijkt. De patiënt wordt vervolgens geïnstrueerd om de ogen dicht te doen en een rekensom op te lossen. Daarna moet de patiënt de ogen openen en de hand met de munt aanwijzen. Als deze taak tien keer wordt gedaan, zal zelfs een patiënt met serieuze cognitieve beperkingen op basis van gokken nog altijd rond de vijf correcte antwoorden geven. Wie aanmerkelijk lager scoort – en onder het kansniveau presteert – laadt de verdenking op zich willens en wetens slecht te presteren.

Symptoomvaliditeitstests

Symptoomvaliditeitstests worden zelden ingezet bij medische keuringen. Dat is een gemiste kans omdat de sensitiviteit en specificiteit van deze tests over het algemeen behoorlijk zijn. Daarbij passen wel enkele kanttekeningen. Om te beginnen kunnen deze tests weliswaar het vermoeden bevestigen dat iemands klachten overdreven zijn. Maar over het waarom daarvan geven ze geen opheldering. Iemand zal een motief hebben om te overdrijven (bijvoorbeeld een uitkering willen verwerven), maar symptoomvaliditeitstests brengen dat motief niet in kaart. Om iemand aan te merken als simulant is meer nodig dan afwijkende scores op deze tests. Denk aan collaterale informatie, observatiegegevens en aantoonbare indicaties dat een financieel of juridisch belang meespeelt in de manier waarop de patiënt zijn klachten presenteert.

Tweede kanttekening: symptoomvaliditeitstests zijn niet perfect in het herkennen van bonafide patiënten. Ook al is het percentuele risico dat bonafide patiënten ten onrechte klachtenoverdrijving wordt aangewreven laag – dus ook al is de specificiteit van de tests hoog –, de waarde van zulke tests hangt ook af van de vraag hoe vaak klachtenoverdrijving in een bepaalde groep voorkomt. Hoe zeldzamer klachtenoverdrijving is, hoe ongunstiger het aantal foutpositieven zal uitpakken. Om dat aantal tot een minimum te beperken verdient het aanbeveling om meerdere (ongecorreleerde) symptoomvaliditeitstests in te zetten en slechts dan tot klachtenoverdrijving te besluiten als de patiënt afwijkend scoort op twee of meer van deze tests (de zogeheten two-failures rule). Ook is het wijs om dit type tests uitsluitend te gebruiken als op goede gronden mag worden aangenomen dat klachtenoverdrijving op non-triviale schaal voorkomt. In de groep die verzekeringsartsen zien, is dat waarschijnlijk het geval, althans dat is wat buitenlandse studies melden.

Moeilijk

Dat verzekeringsartsen de simulanten in het Marque-dossier aanvankelijk massaal over het hoofd zagen, heeft niets te maken met incompetentie, maar alles met hoe moeilijk het is om goed voorbereide pseudopatiënten te onderscheiden van echte patiënten. Daar komt bij dat artsen het verstandige uitgangspunt hanteren dat het wegzetten van patiënten met reële klachten als aanstellers of simulanten een grove kunstfout is. Dit uitgangspunt bemoeilijkt het onderkennen van pseudopatiënten. Daarvoor is een vorm van respectvol scepticisme nodig, een grondhouding die er terdege rekening mee houdt dat onder sommige omstandigheden – bijvoorbeeld daar waar financiële of juridische belangen in het geding zijn – gezonde mensen klachten kunnen fabriceren. Uiteindelijk is het ook niet in hun belang wanneer zij als chronische patiënten op de vluchtstrook van de samenleving worden geparkeerd.

Auteurs

prof. dr. Harald Merckelbach, hoogleraar rechtspsychologie Universiteit Maastricht

Charles Lemmers, verzekeringsarts, UWV Breda

Contact

h.merckelbach@maastrichtuniversity.nl cc: redactie@medischcontact.nl