Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Harald Merckelbach Charles Lemmers
04 oktober 2019 7 minuten leestijd
fraude

Zo ontmasker je een simulant

Keurende artsen werden misleid door pseudopatiënten

9 reacties
Getty Images
Getty Images

Twee artsen voorzagen pseudopatiënten van valse geneeskundige verklaringen waarmee ze uitkeringen opstreken. Hoe kan het dat verzekeringsartsen en psychiaters bij reguliere (her)keuringen het bedrog – bekend als de Marque-affaire – niet doorzagen?

Onder de codenaam Marque liep vanaf 2008 een strafrechtelijk onderzoek tegen twee vrijgevestigde psychiaters wegens valsheid in geschrifte en oplichting. De psychiaters werden ervan verdacht dat zij pseudopatiënten van valse geneeskundige verklaringen hadden voorzien en hen vervolgens hielpen om daarmee uitkeringen te incasseren bij het UWV en de zorgkantoren. De Marque-affaire kwam aan het rollen doordat een informant uit de kring van de verdachten zich bij de politie meldde met een stapel dossiers. Het onderzoek leidde in 2016 tot de veroordelingen van de psychiaters. In het kielzog van de strafrechtelijke vervolging werden via civielrechtelijke procedures uitkeringen aan de pseudopatiënten met terugwerkende kracht ingetrokken. Het ging om enkele tientallen neppatiënten bij wie 5,6 miljoen euro is teruggevorderd. De besparing op toekomstige uitkeringen werd op 55 miljoen euro geschat.

In Duitsland speelde zich onlangs een vergelijkbare fraudezaak af: de affaire rond de Deutsche Rentenversichering Westfalen. Daarbij waren enkele honderden pseudopatiënten betrokken, die bij het in de wacht slepen van een vervroegd pensioen werden bijgestaan door frauderende artsen.

Opmerkelijk aan de Marque-affaire is wat eraan voorafging: in opdracht van het UWV ondergingen de pseudopatiënten aanvankelijk reguliere (her)keuringen, uitgevoerd door verzekeringsartsen en psychiaters. Hoe kan het dat deze artsen de geveinsde klachten voor authentiek hielden? Waar haperde hun klinische blik?

Te snel voor anker

De pseudopatiënten brachten, zoals gezegd, de medische verklaring van een psychiater in stelling. De teneur daarvan was steeds dat zij leden aan ernstige aandoeningen zoals een schizoaffectieve stoornis, een psychotische stoornis en/of een depressie met psychotische dan wel vitale kenmerken. Dat werd ondersteund met een opsomming van de klaarblijkelijk voorgeschreven psychofarmaca, die een omvangrijke indruk maakte en erop leek te duiden dat de patiënt gebukt ging onder invaliderende pathologie. Niet zelden besloot de medische verklaring met de opmerking dat de prognose infaust was en ‘het huidige toestandsbeeld als eindstadium is aan te merken’. Het totale pakket aan informatie zal de verzekeringsartsen vergaand hebben beïnvloed, wat op zichzelf niet uitzonderlijk is. De neiging van clinici om zich in hun oordeelsvorming te laten meenemen door wat zij vooraf in het patiëntendossier aantreffen aan diagnostische overwegingen van collega’s staat te boek als diagnosis momentum. Doorgaans schuilt daar geen kwaad in, maar als het om medische keuringen gaat, kan het tot overhaaste conclusies leiden. De remedie daartegen, althans in de context van (her)keuringen, is om pas na het eigen onderzoek kennis te nemen van wat andere clinici over de patiënt beweren. Dat voorkomt dat men te snel voor anker gaat bij een diagnose, ook al wordt die aangedragen door een specialist.

Waar haperde hun klinische blik?

Zeldzame klachten

De psychotische symptomen van de pseudopatiënten in het Marque-dossier ontstonden volgens de medische verklaringen van hun psychiaters op middelbare leeftijd. Dat is opmerkelijk omdat zulke symptomen zeer zelden pas op die leeftijd debuteren, en dat geldt al helemaal als patiënten uit het bestand van vrijgevestigde psychiaters komen, die zelden psychotische patiënten behandelen. Dat de keuringsartsen dit niet is opgevallen heet base rate neglect. Die valt te voorkomen door kennis te nemen van prevalentiecijfers over aandoeningen en door bij zeldzame aandoeningen collaterale informatie in te winnen, bijvoorbeeld door navraag te doen bij de huisarts. Daar waar dat gebeurde bij de pseudopatiënten in het Marque-dossier viel op dat huisartsen in hun standaardrapportages en journaals over betrokkenen zelden melding maakten van psychotische symptomen. Beschrijvingen van relationele problemen waren al even afwezig. Dat is een veeg teken, omdat de verwachting bij ernstige psychiatrische aandoeningen toch is dat die regelmatig escaleren tot het punt waarbij de huisarts wordt ingeschakeld. De moraal is dat als bij (her)keuringen laagfrequente symptomen in het dossier voorkomen, deze moeten worden getoetst aan informatie uit andere bronnen, bijvoorbeeld bij de huisarts.

Klinische blik

Tijdens de (her)keuringen simuleerden de pseudopatiënten ernstige psychiatrische aandoeningen. Een verzekeringsarts noteert bijvoorbeeld: ‘Bizarre presentatie met een opgetrokken been in stoel, hoofd veelal achterover, wat murmelend en met geknepen oog kijkend’. De indruk die een clinicus hieraan al snel zal overhouden, is dat deze patiënt kampt met forse problemen. Artsen zijn doorgaans minder goed in staat om hier doorheen te prikken en simulanten te herkennen, een kwestie waarop we hierna nog terugkomen. Om hun klinische blik wat dat betreft beter te kalibreren, staan twee wegen open. De eerste, die in de Marque-affaire uiteindelijk ook daadwerkelijk werd bewandeld, is een klinische opname van de patiënt. Een opname geeft artsen en verpleegkundigen de gelegenheid om de patiënt grondig te observeren en dat kan corrigerende informatie opleveren. Zo werd door een van de verdachte psychiaters over een patiënt gezegd dat hij volledig zorgafhankelijk was. Tijdens de opname kon de verpleging dat ontkrachten, want de patiënt bewoog zich soepel over de afdeling en kon zelf eten en douchen.

Een andere manier om de klinische blik aan te scherpen is door gebruik te maken van symptoomvaliditeitstests. Zulke tests onderzoeken de neiging om klachten op hyperbole wijze te presenteren; ze zijn er in twee varianten. De ene variant bestaat uit symptoomlijsten waarop de patiënt zijn/haar klachten moet aankruisen. De crux is dat de lijsten (ook) symptomen opsommen die ongeloofwaardig zijn (‘soms heb ik zo’n last van hoofdpijn dat mijn voeten er zeer van doen’; ‘ik herinner me niet wat me is overkomen, maar ik droom er wel vaak over’). Als iemand veel van dergelijke symptomen aanvinkt, is er alle reden om vraagtekens te plaatsen bij de symptoomvaliditeit.

Het onderkennen van pseudopatiënten vraagt om respectvol scepticisme

De andere variant betreft cognitieve taken die oppervlakkig bezien moeilijk lijken, maar in werkelijkheid makkelijk zijn uit te voeren, zelfs voor patiënten met een hersenbeschadiging. Een voorbeeld is de coin-in-hand-test, waarbij de arts een munt in de linker- of rechterhand sluit terwijl de patiënt toekijkt. De patiënt wordt vervolgens geïnstrueerd om de ogen dicht te doen en een rekensom op te lossen. Daarna moet de patiënt de ogen openen en de hand met de munt aanwijzen. Als deze taak tien keer wordt gedaan, zal zelfs een patiënt met serieuze cognitieve beperkingen op basis van gokken nog altijd rond de vijf correcte antwoorden geven. Wie aanmerkelijk lager scoort – en onder het kansniveau presteert – laadt de verdenking op zich willens en wetens slecht te presteren.

Symptoomvaliditeitstests

Symptoomvaliditeitstests worden zelden ingezet bij medische keuringen. Dat is een gemiste kans omdat de sensitiviteit en specificiteit van deze tests over het algemeen behoorlijk zijn. Daarbij passen wel enkele kanttekeningen. Om te beginnen kunnen deze tests weliswaar het vermoeden bevestigen dat iemands klachten overdreven zijn. Maar over het waarom daarvan geven ze geen opheldering. Iemand zal een motief hebben om te overdrijven (bijvoorbeeld een uitkering willen verwerven), maar symptoomvaliditeitstests brengen dat motief niet in kaart. Om iemand aan te merken als simulant is meer nodig dan afwijkende scores op deze tests. Denk aan collaterale informatie, observatiegegevens en aantoonbare indicaties dat een financieel of juridisch belang meespeelt in de manier waarop de patiënt zijn klachten presenteert.

Tweede kanttekening: symptoomvaliditeitstests zijn niet perfect in het herkennen van bonafide patiënten. Ook al is het percentuele risico dat bonafide patiënten ten onrechte klachtenoverdrijving wordt aangewreven laag – dus ook al is de specificiteit van de tests hoog –, de waarde van zulke tests hangt ook af van de vraag hoe vaak klachtenoverdrijving in een bepaalde groep voorkomt. Hoe zeldzamer klachtenoverdrijving is, hoe ongunstiger het aantal foutpositieven zal uitpakken. Om dat aantal tot een minimum te beperken verdient het aanbeveling om meerdere (ongecorreleerde) symptoomvaliditeitstests in te zetten en slechts dan tot klachtenoverdrijving te besluiten als de patiënt afwijkend scoort op twee of meer van deze tests (de zogeheten two-failures rule). Ook is het wijs om dit type tests uitsluitend te gebruiken als op goede gronden mag worden aangenomen dat klachtenoverdrijving op non-triviale schaal voorkomt. In de groep die verzekeringsartsen zien, is dat waarschijnlijk het geval, althans dat is wat buitenlandse studies melden.

Moeilijk

Dat verzekeringsartsen de simulanten in het Marque-dossier aanvankelijk massaal over het hoofd zagen, heeft niets te maken met incompetentie, maar alles met hoe moeilijk het is om goed voorbereide pseudopatiënten te onderscheiden van echte patiënten. Daar komt bij dat artsen het verstandige uitgangspunt hanteren dat het wegzetten van patiënten met reële klachten als aanstellers of simulanten een grove kunstfout is. Dit uitgangspunt bemoeilijkt het onderkennen van pseudopatiënten. Daarvoor is een vorm van respectvol scepticisme nodig, een grondhouding die er terdege rekening mee houdt dat onder sommige omstandigheden – bijvoorbeeld daar waar financiële of juridische belangen in het geding zijn – gezonde mensen klachten kunnen fabriceren. Uiteindelijk is het ook niet in hun belang wanneer zij als chronische patiënten op de vluchtstrook van de samenleving worden geparkeerd.

Auteurs

prof. dr. Harald Merckelbach, hoogleraar rechtspsychologie Universiteit Maastricht

Charles Lemmers, verzekeringsarts, UWV Breda

Contact

h.merckelbach@maastrichtuniversity.nl cc: redactie@medischcontact.nl

lees ook

Reactie NVVG

Hoogleraar rechtspsychologie Harald Merckelbach, en collega-verzekeringsarts Charles Lemmers bespreken inzichten vanuit de cognitieve (gedrags)psychologie naar aanleiding van een ongekende affaire van misleiding door twee corrupte psychiaters. Juist als er sprake is van financiële of juridische belangen – wat in ons vak meestal het geval is – moeten wij extra alert zijn, is hun boodschap. Verder vormen psychische klachten bij meer dan de helft van de mensen inmiddels de belangrijkste onderliggende reden voor toegang tot een WIA-uitkering. Vrij vertaald zijn de tips om niet in de cognitieve valkuilen te stappen de volgende: vorm eerst zelf een oordeel over de diagnose vooraleer je kennisneemt van de curatieve documentatie; wees je bewust van prevalentiecijfers over aandoeningen (raadpleeg richtlijnen bijvoorbeeld) en vraag bij (zeldzame) aandoeningen informatie op bij bijvoorbeeld de huisarts. Iets wat naar onze mening sowieso al te weinig gebeurt. Ons vak, als beoordelende dokters, kenmerkt zich immers juist door het met elkaar vergelijken van informatie vanuit diverse bronnen en het toetsen van de consistentie ervan. Een diagnostische opname als ultieme toets van de consistentie is een mooie, maar lastig te realiseren mogelijkheid. De kliniek waar opnames plaatsvonden in het kader van het Marque-project is ermee gestopt en er zijn niet of nauwelijks alternatieven. Gebruikmaking van symptoomvaliditeitstesten lijkt daarom een praktisch beter te realiseren verrijking van het verzekeringsgeneeskundige instrumentarium. Kortom: verplichte kost voor (verzekerings)artsen. Ook de achtergronddocumentatie is zeer informatief. Hulde!

Hans de Brouwer, verzekeringsarts en secretaris NVVG

Rob Kok, verzekeringsarts en voorzitter NVVG

download in pdf

fraude
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • GJ Bonte, Neuroloog, Dalfsen 05-10-2019 18:34

    "@Arents: Ik denk dat ik het met u eens ben dat een groot deel van de patiënten die beoordeeld worden als hebbende een conversie in werkelijkheid simulanten zijn. Met wat voor doel dan ook.

    Overigens zijn verlammingsverschijnselen aan de benen een bijzonder onbetrouwbaar kenmerk voor conversie. Er bestaan enkele betrouwbare testen om somatisch krachtverlies te onderscheiden van functioneel krachtverlies, en juist deze testen kijken naar vermeend krachtverlies aan de benen. Ook regelrechte simulanten storten zich niet zelden op de meest dramatische wijze ter aarde (of in de armen van de ANIOS, als die niet ver genoeg uit de buurt blijft).

    Een diagnose conversie onderbouwen is echter niet gemakkelijk. Het enige dat je kunt onderbouwen dat er geen somatische oorzaak voor de klachten is, en vaak zijn er duidelijke aanwijzingen voor een functionele genese. En dan is voor menig neuroloog het meest comfortabel om de diagnose conversie te stellen. Dan hoef je patiënt niet te verwijten dat hij of zij de klachten zelf en met een reden voorwendt. Dat voorkomt heel veel ongemakkelijke gesprekken en geeft de ruimte om het brein de schuld te geven, en te stellen dat het allemaal onbewust is, en dus buiten de verantwoordelijkheid van patiënt om gaat. Ik vrees dat dit een belangrijk gegeven is voor het voortbestaan van de diagnose "conversie". "

  • winnand arents, medisch adviseur , Kranenburg 05-10-2019 17:58

    "Beste collega Bonte,

    Ik ben als GAK verzekeringsarts of medisch adviseur MKOned zeker honderden simulanten tegengekomen, waarvan slechts ca.10 patienten met conversie verschijnselen. Veel conversie patienten vertalen hun pathologische angsten naar verlammingsverschijnselen in de benen. Van deze 10 patienten heeft één keurling vele jaren later suicide gepleegd daar deze nog meer angsten t.g.v. een later optredende FTD niet meer aankon, terwijl een andere keurling later aan MS is overleden. M.b.t. de andere 8 patienten is het zeker niet uitgesloten dat ook deze conversie patienten meestal een voorloper zijn van neurologische degeneratie aandoeningen.
    Mijn gouden standaard voor herkennen simulanten:
    Indien info huisarts vergeleken met mijn eigen sociaal-medisch oordeel forse discrepantie's opleverde dan werd keurling alleen bij twijfel alsnog voor secund opinion verwezen naar een ervaren neuroloog-psychiater. Indien deze arts de conversie niet medisch kon onderbouwen, dan werd keurling door mij als simulant geacht.

    Sinds de jaren eind negentig tot heden is er sprake van een fors persisterend UWV artsentekort en worden artsen m.b.t. hun functionering door het UWV management beoordeeld naar kwantiteit en niet meer naar kwaliteit van het verzekeringsgeneeskundige vak. Indien UWV artsen m.b.t. de kwantiteit meer produktie leveren, dan worden ze ten onrechte financieel extra beloond.
    Topambtenaren v h Ministerie SZW, gedeeltelijk afkomstig van het vroegere top GAK-management die in het jaar 1999 bij GAK werden ontslagen wegens loonfraude met verzekeringsartsensalarissen, hebben tot heden niet alleen het persisterend tekort aan UWV verzekeringsartsen teweeg gebracht, maar adviseren sinds jaar 2019 minister Koolmees om voortaan verzekeringsgeneeskundige taken gedeeltelijk te delegeren naar verpleegkundigen(Beleid: uitholling beroep verzekeringsarts). Hierdoor is niet alleen forse toename WAO-ers, maar worden per jaar duizenden simulanten niet meer herkend. "

  • GJ Bonte, Neuroloog, Dalfsen 05-10-2019 01:05

    "@Arents Heel knap van u als u geen moeite hebt met simulanten te onderscheiden van mensen met een conversie. Dat doen veel neurologen u niet na. Maarre... Wat was uw "Gouden Standaard"? Uw eigen oordeel?

    Simulanten en patiënten met een conversie naar de psychiater sturen heeft niet veel zin. De psychiater heeft hier over het algemeen geen of bijzonder weinig kaas van gegeten. Niet voor niets waren de AIOS psychiatrie in hun laatste jaar van de opleiding tijdens de stage neurologie vaak stomverbaasd als je een patiënt met conversie zagen, waar ze steevast niets van begrepen. Die hadden ze nog nooit gezien in hun opleiding.

    Mensen met een conversie en simulanten gaan uit zichzelf niet naar de psychiater en willen daar ook niet naar toe als je ze verwijst. Dat is misschien wel een goed criterium. Ze willen een somatische verklaring voor hun klachten, geen psychiatrische. Ook dat is wel een enigszins nuttig criterium..."

  • winnand arents, verzekeringsarts (n.p.) / medisch adviseur, Kranenburg 04-10-2019 22:26

    "Als verzekeringsarts en medisch adviseur heb nooit problemen gehad om simulanten te kunnen onderscheiden van conversie of andere pathologie zoals bij functionele klachten. Ik ben vanaf 1987 tien jaren lang als GAK verzekeringsarts ZW/WAO werkzaam geweest en later als ARBO-arts voor externe GAK werkgevers. Daarnaast heb ik sinds 1987 tot heden een zeer uniek medisch expertisecentrum MKOned opgericht, waarbij ik jarenlang voor verzekeringsmaatschappijen (en nu nog steeds vooral i.v.m. secund opinion UWV sociaal-medisch onderzoek) medisch expertise' s heb uitgevoerd m.b.t. zeer moeilijke diagnose's zoals fibromyalgie of ME. Nog steeds adviseer ik de rechtelijke macht d.m.v. een onafhankelijk sociaal-medisch onderzoek bij het onder curatele stellen van demente ouderen, maar ook bv notarissen vragen mij regelmatig om een medisch onderzoek n.a.v. een familiair testamentair verzoek bij oudere mensen, waarbij simulerend gedrag dient te worden uitgesloten.
    Een goed opgeleidde of ervaren UWV verzekeringsarts moet in staat zijn om simulanten te kunnen onderscheiden. Ik ben er dan ook geheel van overtuigd dat competente verzekeringsartsen zoals dhr Vaas, Rob Kok of de jarenlang ervaren GAK/UWV verzekeringsartsenopleider dhr Gustaaf van Irsel (toentertijd mijn opleider bij het GAK Breda) hiermee absoluut geen problemen zullen hebben. Immers bij maar de geringste verdenking van simuleren dient simpelweg eerst een geheel uitvoering gesprek met de huisarts van patient en daarna wel of niet een secund opinion psychiater. Dat talloze onervaren UWV artsen niet in staat zijn om simulanten te kunnen herkennen, komt simpelweg door het feit dat de frauduleuze top v h ministerie SZW sinds de jaren negentig tot heden het top management UWV nog steeds adviseert tot het laten persisteren van een verzekeringsartsentekort en aldus niet wordt gekeken naar de kwaliteit, maar naar de kwantiteit (produktie opvoeren in het belang van UWV management )van verzekeringsgeneeskundig functioneren."

  • E. Khoe, Verzekeringsarts RGA, Apeldoorn 04-10-2019 14:35

    "Het blijft natuurlijk lastig om in individuele gevallen simulatie vast te stellen. In deze zaken was er echter veel meer "bewijs" dan in het artikel naar voren komt:
    1) er waren al eerdere vergelijkbare projecten bij het UWV met dezelfde "verdachte"psychiaters.
    2) er was sprake van een "neef" die met verzekerden meekwam en die opvallend veel familieleden had. Sindsdien is bij het UWV ingevoerd, dat de begeleider(s) een kopie van hun ID bewijs moeten tonen en er een kopie van gemaakt wordt.
    3) minstens één van de "behandelaars" is aangeklaagd door de inspectie. Uit de dossiers bleek dat deze behandelaars de gestelde diagnoses niet kon onderbouwen en deze collega is bij het Regionaal Tuchtcollege oktober 2015 de maatregel van doorhaling in het BIG register opgelegd. In hoeverre hier nog beroep tegen is gevoerd weet ik niet.
    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.