Zinloze evaluatie abortuswet

Binnenkort wordt waarschijnlijk de Wet afbreking zwangerschap geëvalueerd. Het regeerakkoord suggereert dat deze wet bijdraagt aan goede kwaliteit van zorg. De  twintig jaar oude wet wordt echter gekenmerkt door overregulering en zorginhoudelijke betutteling.

De abortuswet verplicht artsen om bij een abortusverzoek alternatieven te bespreken, zoals de zwangerschap uitdragen of afstand doen. Als vrouwen een zorgvuldig besluit hebben genomen tot zwangerschapsafbreking, is het bespreken van deze alternatieven zinloze en slechte zorgverlening.

De vraag ‘was deze beslissing moeilijk?’ geeft daarentegen adequaat inzicht in eventuele problematiek. Vaak motiveren vrouwen hun keuze vanuit hun verantwoordelijkheidsgevoel voor hun toekomstige kind, dat niet in gewenste omstandigheden kan opgroeien. Zij tonen daarmee impliciet hun verantwoordelijkheid voor ‘het ongeboren leven’. Het expliciet bespreken van deze verantwoordelijkheid, zoals wettelijk verwoord, kan schuldgevoelens oproepen of versterken. Zout in de wonden strooien, is kwalitatief slechte hulpverlening.

DISCRIMINEREND

De verplichte wachttijd van vijf dagen is achterhaald. Bij een zorgvuldig genomen beslissing is dit paternalistisch en discriminerend, zeker waar wachttijden voor andere gebruikers van de gezondheidszorg onwenselijk worden geacht. Toch wordt in ons land de mogelijkheid om van deze vijf dagen af te zien, bijvoorbeeld bij dreigend gevaar voor de gezondheid van de vrouw, zelden gebruikt. Uit kwaliteitsoogpunt een slechte zaak, maar wel begrijpelijk gezien een mogelijke boete van bijna 23.000 euro en een verplichte melding aan de directie.

De wet besteedt veel aandacht aan nazorg, onterecht ‘nacontrole’ genoemd. Zo hoort anticonceptievoorlichting in de voorzorg thuis, zodat bijvoorbeeld een spiraaltje direct na een curettage kan worden geplaatst.   

Omdat vrouwen na een ongecompliceerde zwangerschapsafbreking geen klachten hebben en opgelucht zijn dat hun probleem is verholpen, verschijnen zij zelden voor nacontrole. Het wettelijk advies tot nacontrole door de huisarts of de aborterende arts is dan ook zinloos. Het zou moeten worden vervangen door duidelijke instructies over de vraag bij welke symptomen hulp moet worden gezocht. Het is inefficiënt en wachtlijstbevorderend om voor vrouwen zonder zorgvraag spreekuurtijd te reserveren. Bovendien maakt echoscopische controle in aansluiting op de abortus de nacontrole door de echoloze huisarts tot een zinloze bezigheid, zeker als het bloedverlies is gestopt en de menstruatie is hervat.

Ook de wettelijk omschreven psychosociale nazorg hoort in de voorzorg thuis. Bij een zorgvuldige anamnese komt duidelijk naar voren of de vrouw in persoonlijk of relationeel opzicht problemen verwacht van haar beslissing. Bij een bevestigend antwoord is psychosociale exploratie voor de eventuele behandeling wenselijk. Bij een ontkennend antwoord volstaat informatievoorziening over normale psychische reacties en de mogelijkheden tot hulpverlening, indien gewenst.

De wettelijk omschreven psychosociale nazorg voor de eventuele partner is een onmogelijkheid voor een ‘patiënt’ met wie geen arts-patiëntrelatie bestaat.

Onzekerheden

Kwalitatief goede abortushulpverleningsaspecten zijn niet wettelijk omschreven. Dit betreft vragen als: waarom is de vrouw ongewenst zwanger? Gebruikte zij anticonceptie verkeerd? Had zij (cultureel bepaalde) onjuiste informatie over anticonceptiva? Welke andere belemmeringen ondervond zij om op juiste wijze contraceptie toe te passen?

Ook de omstandigheden waaronder de zwangerschap ontstond, moeten worden besproken. Was het seksuele contact vrijwillig? Zo niet, bestaat er behoefte aan ondersteuning om herhaling te voorkomen? Heeft de vrouw mogelijk een SOA opgelopen?

achterhaald

Gezien de CDA-achtergrond van de staatssecretaris en de in het regeerakkoord genoemde nadruk op wetshandhaving zal de voorgenomen evaluatie vermoedelijk worden toegespitst op het naleven van de verplichte bespreking van alternatieven en de verantwoordelijkheid voor het ongeboren leven, op het handhaven van de vijf dagen bedenktijd en op het aanprijzen van overbodige nacontrole. Daadwerkelijke, maar wettelijk niet omschreven, kwaliteit van zorg wordt waarschijnlijk niet geëvalueerd.

Het gevaar is reëel dat hulpverleners zich nog krampachtiger aan de slechte wet zullen houden in plaats van vanuit professionele deskundigheid zorg te leveren die het zelfbeschikkingsrecht van vrouwen bevordert en die aansluit op hún belevingswereld en behoeften. Dit kan de kwaliteit van zorg schaden.

Vanuit kwaliteitsoogpunt is deze evaluatie zinloos. De wet is achterhaald. De voorgeschreven zorg met de prominent doorklinkende, christelijke moraal is aanbodgestuurd en niet vraaggericht, waardoor aansluiting op de zorgvraag van de meeste vrouwen ontbreekt. Daarbij staat overregulering de professionele autonomie van hulpverleners in de weg.

Omdat de evaluatie niet zal bijdragen aan vermindering van het toenemend aantal ongewenste zwangerschappen, kunnen de financiële middelen beter worden besteed aan maatregelen om ongewenste zwangerschappen te voorkomen, bijvoorbeeld het vergoeden van anticonceptieconsulten bij de abortus/contraceptieklinieken nieuwe stijl. Ook het ‘over de toonbank’ zonder artsenrecept vrijgeven van de morning-afterpil kan hieraan bijdragen. Veel andere landen zijn ons hierin reeds voorgegaan.

dr. G. Kleiverda,

gynaecoloog

Brieven

Geachte redactie,

In een opiniestuk van mw. Dr. G. Kleiverda, gynaecoloog in Medisch Contact van 13 september 2002 met als titel "Zinloze evaluatie abortuswet", kan de lezer kennisnemen van haar ongezouten kritiek op allerlei al dan niet vermeende beleidsvoornemens van het nieuwe kabinet. Centraal in het verhaal van Mw. Kleiverda staat 'het zorgvuldige besluit tot zwangerschapsafbreking van de zwangere vrouw' en de 'paternalistische en discriminerende' verplichte wachttijd van vijf dagen voordat een abortus kan plaats vinden. Haar strijd voor het recht op abortus dwingt ontzag af. Echter er is ook een keerzijde…
 
Als huisarts zie ik met enige regelmaat zwangeren, waarbij in de premedische fase -dus voordat zij de spreekkamer binnenkwam- al door haar besloten is dat er een abortus moet plaats gaan vinden. Als zodanig heb ik ook te maken met 'het zorgvuldige besluit tot zwangerschapsafbreking' en de genoemde vijf dagen wachttijd. Zal ik daar enige casuistiek van melden?

Een 41-jarige vrouw is 9 weken zwanger: een ongelukje. Haar jongste kind is 16 jaar. De vrouw is heel resoluut. In het verleden heeft ze altijd het standpunt gehuldigd, dat in zo'n situatie een abortus de enige weg is. Haar keuze staat vast. Na vijf dagen bedenktijd -voor haar volstrekt overbodig- wordt zij verwezen naar een abortuskliniek. Daar vindt een abortus arte provocatus plaats. Negen maanden daarna zie ik haar op het spreekuur. Ze heeft een afkeer van zichzelf en een afkeer van sex. Eigenlijk wilde ze geen abortus, maar ze durfde hier niet voor uit te komen. Plezier aan sex is sinds de abortus geheel verdwenen. Ze zoekt zelfs opnieuw contact met de abortuskliniek uit boosheid dat zij daar geaborteerd is. Zij krijgt daar als raad om de abortus maar als een boze droom te beschouwen…

Een 20-jarige vrouw is 9 weken zwanger. De relatie met haar vriend is nogal ongewis. Haar vriend wil zich nog niet binden. Voor haar staat het vast dat een abortus de enig juiste keuze is in deze situatie. Ik raad haar aan goed naar haar eigen gevoel te luisteren. Door het zwangerzijn bestaat de mogelijkheid, zeg ik haar, dat haar gevoelens en bijgevolg haar standpunt ten opzichte van haar zwangerschap verandert. Na vijf voor haar overbodige dagen, verwijs ik haar naar een abortuskliniek. Zes weken na de abortus kiest deze vrouw een andere huisarts. In haar ogen was ik onvoldoende opgekomen voor haar zwangerschap, zegt ze bij navraag.

Een 41-jarige vrouw is 9 weken gravida. Er zijn drie dochters van 10, 8 en 5 jaar. De zwangerschap is onbedoeld en ongewenst. Het gezin was al compleet. Ze is vastbesloten tot afbreking van deze zwangerschap en ook haar partner twijfelt niet. Een abortus is de enige optie. Ik raad haar nog eens een en ander te laten bezinken en bestel haar over vijf dagen terug. Zij blijkt in die periode heel anders over haar zwangerschap te zijn gaan denken. Zij accepteert deze niet alleen, maar is er heel erg gelukkig mee.

Een 25-jarige vrouw komt 9 weken zwanger op het laatste spreekuur voor de praktijksluiting vanwege vacantie. De relatie met haar vriend is nogal onzeker. Zij komt uit een bevolkingsgroep, waarin abortus een min of meer geaccepteerde vorm van "anticonceptie" is. Ze wil een abortus. In de bedenktijd slaat haar mening helemaal om. Inmiddels is zij blij met haar zwangerschap.

Deze voorbeelden zijn met gemak uit te breiden. Ook met vrouwen die nog binnen de officiele bedenktijd van vijf dagen "worden geholpen" of waarbij abortus plaats vindt omdat bijvoorbeeld de uitgerekende datum van deze zwangerschap in een geplande vacantie valt.

Het zorgvuldige besluit tot zwangerschapsafbreking van de vrouw staat onder een veelheid aan invloeden. Maatschappelijke en relationele druk zoals boven beschreven, maar ook werk, geld, behuizing, vacantie, verwachtingspatroon en dergelijke kunnen een rol spelen. De uiterlijk afgewogen keuze voor een abortus kan dan op een wankel evenwicht blijken te berusten.

De gesloten vraag, die collega Kleiverda hanteert:'Was deze beslissing moeilijk?', is wellicht een adequate vraag voor een aborterende arts, maar niet voor de huisarts in gesprek met een zwangere die vraagt om een abortus. Het gesprek van de huisarts dient veeleer open vragen te bevatten als: 'Hoe ben je tot dit besluit gekomen?', 'Hoe sta je tegenover zwanger worden in de toekomst?' en 'Wat zegt je partner van de zwangerschap en hoe vind jij dat standpunt van jouw partner?'. Na de door Mw. Kleiverda vermaledijde vijf dagen is het mogelijk de vraag te stellen hoe de vrouw tegenover haar zwangerschap staat met de aantekening dat de keuze voor zwangerschap of voor abortus nu en in deze spreekkamer gemaakt wordt. Ook andere vragen zoals boven beschreven kunnen aan de orde komen. De arts zal daarbij rekening houden met zeer resoluut gedrag van de zwangere en haar partner. Toch dient de huisarts zich daardoor niet van de wijs te laten brengen -een zelfbewuste keuze maar ook allerlei psychologisch mechanismen kunnen dit gedrag verklaren. Hij / Zij dient te trachten contact te krijgen met de werkelijke belevingswereld van de zwangere vrouw en haar partner.

De zwart-wit tekening van het zorgvuldige besluit van de zwangere voor een abortus, zoals geschetst door Mw. Kleiverda doet geen recht aan de veelkleuriger werkelijkheid van de achterliggende overwegingen en invloeden. De vijf dagen bedenktijd kunnen de zwangere met onzekere en sterk tegengestelde gevoelens enige adempauze geven. Voor sommige vrouwen is deze tijd overbodig, maar voor andere zelfs tekort.

In tegenstelling tot Mw. Kleiverda meen ik derhalve dat een evaluatie van de huidige abortuswet heel zinvol kan zijn.

24 september 2002

H.B. Burggraaff, huisarts