Ziekenhuizen melden 909 calamiteiten
1 reactieDe Nederlandse ziekenhuizen hebben afgelopen jaar minstens 909 calamiteiten gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). De Inspectie heeft naar 29 van deze zaken een eigen onderzoek ingesteld. Dat heeft de NOS zondag gemeld, nadat het de 90 afzonderlijke ziekenhuizen had gevraagd om de cijfers. Vrijwel alle ziekenhuizen hebben de vragen beantwoord.
In totaal hebben artsen en verpleegkundigen volgens de NOS ten minste 233.000 incidenten in de patiëntenzorg intern bij hun ziekenhuis gemeld. Het gaat hier om gebeurtenissen waarbij de zorg ‘op een of andere wijze niet goed ging’.
De inspectie had laten weten deze gegevens niet uit het systeem te kunnen halen. In een reactie zegt de IGZ dat ze ‘steeds meer’ meldingen van calamiteiten krijgt. ‘Ze krijgt ook steeds vaker meldingen waarbij twijfel bestaat of inderdaad sprake is van een calamiteit. Bij twijfel kun je beter ook melden, vindt de inspectie. Daarbij staat het lerend vermogen van de zorginstellingen zelf centraal.’
Het aantal van 909 is een forse stijging; in 2009 werden er volgens de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) maar 243 calamiteiten gemeld bij de IGZ.
Marieke van Twillert
@medischcontact
- NOS: Ruim 900 calamiteiten gemeld bij inspectie gezondheidszorg
- NOS: Kan de inspectie dan niet vertellen hoeveel calamiteiten er zijn?
- IGZ: Meer openheid over calamiteiten in ziekenhuizen
-
Marieke van Twillert
Marieke van Twillert is sinds eind 2015 journalist bij Medisch Contact. Arbeidsmarkt en internationale gezondheidszorg hebben haar speciale aandacht, maar ze volgt ook het levenseindedebat, medische technologie en internationale gezondheid. Marieke is een van de presentatoren van MC de Podcast en schrijft geregeld een bijdrage voor de rubriek Media en Cultuur.
,
Elke calamiteit is er een te veel. Met 909 calamiteiten is er iets mis in de zorg. Zijn de verbetermogelijkheden aan het eind van hun potentie gekomen? Laat ik op zoek gaan naar de oorzaken die nog niet of onvoldoende aan bod zijn gekomen. Ik doe dat... aan de hand van een uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege, gepubliceerd in het Medisch Contact. Een chirurg had een berisping ontvangen. Er was een darmperforatie gemist en de patiënt (50 jaar) was overleden. De inspectie onderzocht de klacht en ging na of de richtlijnen zijn gevolgd. Had de patiënt niet op een afdeling gelegd moeten worden met een hoger bewakingsniveau? Dan was wellicht voorkomen dat de patiënt vijf uur later in shock was aangetroffen in bed. Het tuchtcollege toetste verwijtbaar handelen volgens de richtlijnen die golden op het moment dat het gebeurde plaatsvond. Dat is niet zoeken naar de oorzaak. Ik mis de individuele benadering van de casus. Waarom blijft de chirurg thuis en gaat hij af op de telefonische informatie van de AGNIO? Waarom ziet hij de patiënt niet zelf met een zeer verontrustende anamnese? Waarom wantrouwt hij de situatie niet? Dergelijke vragen worden niet gesteld. Op het verzoek van de zeer verontruste dochter nota bene, zelf internist, ging de chirurg niet in. Waarom niet?
Vooral deze vragen mis ik bij de IGZ en het Tuchtcollege. Daardoor komen we niet achter de dieper gelegen oorzaken, zoals de privésituatie van dat moment. Voelde de chirurg zich wel fit genoeg om te komen? Waarom heeft hij geen collega gevraagd voor hem naar het ziekenhuis te gaan? Dan kunnen richtlijnen opgesteld worden in vroegtijdig handelen in plaats van later in de procedures wanneer het eigenlijk al te laat is. Hoogtijd voor het verruimen van de bevoegdheden van bestaande instanties.
Wim van der Pol, ziekenhuisapotheker np en counselor