Ziekenhuisnazorg

Praktijkverpleegkundige zorgt voor continuïteit

Omdat de opnameduur in het ziekenhuis steeds korter wordt, gaan er patiënten naar huis die nog complexe nazorg nodig hebben. De praktijkverpleegkundige kan hierbij een zinvolle rol vervullen.

In het projectvoorstel voor praktijkverpleegkundigen in Amsterdam-Oudwest is gekozen voor een brede invulling van taken. Naast de zorg voor chronisch zieken met bijvoorbeeld diabetes, astma en COPD, zetten praktijkverpleegkundigen zich in voor ouderenzorg, zorgcoördinatie en zorg rond ziekenhuisopname.
Het gezondheidscentrum Borgerstraat in Oudwest telt ongeveer 4300 patiënten. Sinds 1999 werkt er een praktijkverpleegkundige. Van oktober tot en met december 2003 is een kleinschalig evaluatieonderzoek gedaan naar haar inzet bij de ziekenhuisnazorg. We presenteren de resultaten daarvan aan de hand van twee casussen.

Stappenplan

De praktijkverpleegkundige heeft een stappenplan ontwikkeld. Op basis daarvan worden patiënten voor of na ontslag uit het ziekenhuis benaderd door de praktijkverpleegkundige of door een van de andere medewerkers van het gezondheidscentrum.

Het doel van deze ziekenhuisnazorg is tweeledig. In de eerste plaats om problemen inzake de continuïteit van de zorg te voorkomen. Maar ook om nazorg in bredere zin te bieden, dus om te weten hoe het gaat met de patiënten en hoe hij of zij de opname heeft ervaren. De praktijkverpleegkundige neemt telefonisch contact op, gaat op huisbezoek of bezoekt de patiënt al in het ziekenhuis. Zo nodig heeft zij contact met zaalverpleegkundige of -arts. Soms overlegt zij met de thuiszorg of andere instanties om de zorg na de opname te optimaliseren.

Acties

Van oktober tot en met december 2003 waren 81 patiënten opgenomen in het ziekenhuis. Meer dan de helft minder dan drie dagen, 80 procent tien dagen of minder. De langdurige opnamen betroffen voornamelijk psychiatrische opnamen en opnamen ter revalidatie.

Met ruim 75 procent van de opgenomen patiënten werd contact gezocht in de periode rond de opname. In ruim de helft van de gevallen door de praktijkverpleegkundige, in de andere gevallen door de centrumassistente, de huisarts of de jeugdgezondheidszorgverpleegkundige.

Bij de meeste patiënten die niet zijn benaderd, betrof het een dagopname waarbij de praktijkverpleegkundige contact medisch niet noodzakelijk achtte. Soms was het door trage berichtgeving vanuit het ziekenhuis niet zinvol alsnog contact op te nemen.

Van de 47 patiënten met wie de praktijkverpleegkundige contact heeft gezocht, benaderde zij 80 procent telefonisch, bezocht ze 15 procent thuis en 5 procent in het ziekenhuis.

De belangrijkste interventie bestond uit het geven van adviezen en instructies, het bespreken van leefregels en medicatie en het beantwoorden van vragen.

De praktijkverpleegkundige bemiddelde daarnaast voor thuiszorg, verwees naar andere disciplines, regelde hulpmiddelen of een tijdelijke opname. In ruim de helft van de contacten had de interventie betrekking op de continuïteit van de zorg.

We zullen de gang van zaken illustreren aan de hand van twee casussen.

Alleenstaande dame

In het gezondheidscentrum ontvangen we bericht van het ontslag van een 76-jarige mevrouw. Zij was opgenomen met astma cardiale en hartinfarct. Gezien haar leeftijd én de ernst van de ziekte besluit de praktijkverpleegkundige tot een huisbezoek. Mevrouw woont hoog, is alleenstaand en heeft geen familie of vrienden in de omgeving. Ze is blij met de belangstelling vanuit het gezondheidscentrum. De praktijkverpleegkundige vraagt naar haar ziekenhuiservaringen en beantwoordt haar vragen. Ze inventariseert ook de thuissituatie. Mevrouw heeft één keer per twee weken huishoudelijke hulp. Zelf heeft zij al geregeld dat dit wordt uitgebreid naar één keer per week, ook vanwege de boodschappen.

Mevrouw krijgt acht verschillende medicijnen. De medicatie van de ontslagbrief wordt vergeleken met wat zij gebruikt. Besproken wordt waarvoor de medicijnen dienen en hoe ze ze moet innemen. Hoewel mevrouw het goed doet, wijst de praktijkverpleegkundige haar toch op het gemak van een medicijndoos; die vermindert bovendien het risico van fouten. Dit lijkt mevrouw een goed idee.

Deze oudere dame heeft zich goed aangepast aan een rustiger leeftempo. Activiteiten wisselt zij af met haar hobby borduren. Als zij uitgaat, neemt zij altijd medicijnen mee voor het geval dat ze klachten krijgt. Zij gaat twee keer per week naar de dagopvang van het verzorgingshuis voor wat afleiding en een warme maaltijd. De praktijkverpleegkundige informeert haar over de mogelijkheden van het Servicepunt voor ouderen en geeft haar een folder. In overleg met mevrouw meldt de praktijkverpleegkundige haar aan voor alarmering.

Het bezoek wordt afgerond met het advies bij klachten contact op te nemen met de huisarts. Ook kan mevrouw met vragen of problemen terecht bij de praktijkverpleegkundige.

Echtpaar met vragen

Een vijftigjarige vrouw is ontslagen uit het ziekenhuis. Daar is vastgesteld dat zij non-Hodgkin heeft. Een brief van de oncologieverpleegkundige aan de huisarts geeft extra informatie over de behandeling. Mevrouw heeft al één kuur achter de rug en is thuis om op krachten te komen voor de volgende kuur. De praktijkverpleegkundige besluit op huisbezoek te gaan vanwege de ernst van de ziekte en om te kijken of er voldoende hulp is. Zij maakt telefonisch een afspraak.

Het echtpaar is blij met het bezoek en vertelt over de opname en hoe zij dit hebben beleefd. Na de eerste kuur was mevrouw beroerd, maar inmiddels voelt zij zich al beter. Zij is sterk vermagerd. Tijdens het gesprek komt zij met meerdere vragen over de ziekte en de behandeling. De praktijkverpleegkundige beantwoordt deze en verwijst ook naar de oncologieverpleegkundige in het ziekenhuis. Mevrouw heeft al medicijnen meegekregen voor na de tweede kuur. Hierover bestaat onduidelijkheid en de praktijkverpleegkundige geeft uitleg. Ook heeft mevrouw vragen over de voeding en bijvoeding die zij kreeg in het ziekenhuis. Het echtpaar blijkt voldoende hulp te hebben van familie en vrienden. Meneer is hele dagen thuis en neemt de huishoudelijke taken op zich.

Zonder er al te veel nadruk op te leggen krijgt de praktijkverpleegkundige inzicht in het functioneren van mevrouw in haar woonomgeving. De gerenoveerde benedenwoning biedt goede mogelijkheden om te herstellen tussen de kuren door. Mogelijkheden voor aanpassingen in de badkamer worden aangestipt maar zijn nog niet nodig. Het echtpaar blijkt niet goed op de hoogte te zijn van de ziekte en wat zij kunnen verwachten. De praktijkverpleegkundige benadrukt het belang van de oncologieverpleegkundige gedurende de behandelperiode. Daar kunnen zij terecht met hun vragen, evenals bij de arts. Aan het einde van het gesprek vertelt de praktijkverpleegkundige dat zij ook bereikbaar is voor vragen en advies.

Afstemming

Deze voorbeelden laten zien dat gestructureerde ziekenhuisnazorg een zinvolle taak is voor praktijkverpleegkundigen. Door de kortere opnameduur en de wens van ouderen zo lang mogelijk thuis te wonen, krijgen huisartsen steeds meer te maken met complexe zorg. Nog te vaak ontbreekt een goede afstemming tussen zorgverleners in de eerste en tweede lijn. Voor adequate zorg aan deze groeiende groep patiënten die soms tussen de wal en het schip terechtkomen, kan de inzet van een praktijkverpleegkundige een oplossing bieden.

Belangrijke voorwaarde is dat de praktijkverpleegkundige inzicht heeft in de sociale kaart en goede contacten heeft met diverse hulpverlenende instanties. Snelle berichtgeving vanuit het ziekenhuis is essentieel voor goede ziekenhuisnazorg. Elektronische communicatie biedt mogelijkheden om de uitwisseling van informatie tussen eerste en tweede lijn te optimaliseren.

M. Wüst,

praktijkverpleegkundige

R. Smeenk,

huisarts

H. van Gasteren,

beleidsmedewerker

Gezondheidscentrum Borgerstraat te Amsterdam

Correspondentieadres: Gezondheidscentrum Borgerstraat, Borgerstraat 86, 1053 PW Amsterdam. E-mail:

sga-borgerstraat@hetnet.nl

”.

SAMENVATTING

l Doordat opnameduur in ziekenhuizen steeds korter wordt, hebben patiënten bij thuiskomst vaak nog extra zorg nodig.

l De praktijkverpleegkundige van gezondheidscentrum Borgerstraat besteedt veel aandacht aan patiënten die pas ontslagen zijn uit het ziekenhuis.

l Zij neemt zelf contact met hen op en fungeert als vraagbaak.

l Zij inventariseert ook de thuissituatie en bemiddelt zo nodig voor extra hulp en hulpmiddelen.

l Dit alles bevordert de continuïteit en kwaliteit van het zorgproces.