Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Titus Schönberger
30 april 2014 4 minuten leestijd

Zelfverwijzer krijgt niet de optimale behandeling

6 reacties

DIAGNOSTIEK

Ook richtlijn nodig voor populatie anderhalve lijn

Dezelfde klacht kan in eerste en tweede lijn anders worden beoordeeld, omdat de populatie waartoe de patiënt behoort verschillend is. Bij zelfverwijzers op de SEH is echter onduidelijk of ze tot eerste- of tweedelijnspopulatie behoren. Dit kan leiden tot onder- of overbehandeling.

Standaarden, richtlijnen en protocollen baseren hun inhoud op wetenschappelijk onderzoek dat op een bepaalde patiëntenpopulatie is uitgevoerd. De informatie uit deze adviesdocumenten gebruikt de arts vervolgens om zijn patiënt, die tot dezelfde populatie behoort, naar beste inzicht te behandelen. Deze werkwijze resulteert in het meest geschikte diagnose- en behandeltraject voor de patiënt binnen de eerste, tweede en derde lijn.

Zo wordt een patiënt met pijn in de flanken door de huisarts anders benaderd dan door de uroloog.1 2 De aanwezigheid van hematurie bij flankpijn heeft een hogere positief voorspellende waarde voor nierstenen voor de uroloog dan voor de huisarts. Dit komt doordat de a-priorikans op nierstenen binnen de huisartspopulatie kleiner is dan binnen de reeds gefilterde urologische populatie. Door deze verschillende waarschijnlijkheidskans veranderen ook andere parameters van diagnostische tests, zoals specificiteit en sensitiviteit, maar ook de likelihood-ratio en de voorspellende waardes. Dezelfde diagnostische en therapeutische opties die huisarts en uroloog hebben, interpreteren zij op een verschillende manier, hoewel het gaat om dezelfde klacht en dezelfde aandoening.3

Bij zelfverwijzers echter, is het voor de behandelend arts, vaak de SEH-arts, onduidelijk of hij hen moet beschouwen als eerstelijns- of tweedelijnspatiënten. Want hoewel zelfverwijzers in een tweedelijnsinstelling gezien worden, behoren zij niet tot de tweedelijnsgezondheidszorg, die formeel voorbehouden is aan patiënten doorverwezen vanuit de eerste lijn. Aan de andere kant is het bestempelen van een ongedifferentieerde zorgvraag als een eerstelijnszorgvraag en de patiënt vanuit die visie behandelen, niet altijd juist. Die insteek gaat namelijk voorbij aan het eigen ziekte-inzicht van de patiënt, die inschat dat gespecialiseerde medische hulp mogelijk noodzakelijk is.

Therapeutische opties
Artsen werkzaam op de SEH behandelen zelfverwijzers door gebruik te maken van zowel eerstelijns- als tweedelijnsprotocollen, waarbij de keuze van de ‘lijn’ overgelaten wordt aan diezelfde arts, al dan niet gesuperviseerd door een SEH-arts of een tweedelijnsspecialist. En daar wringt de schoen. Want om een klinisch vraagstuk evidencebased te kunnen oplossen, mogen alleen onderzoeksresultaten op de individuele patiënt worden toegepast indien dat onderzoek op precies dezelfde populatie uitgevoerd is.3 Dit geldt ook voor de zelfverwijzer. Als een patiënt met pijn rechts in de onderbuik zich meldt bij de huisarts, is de kans minder groot dat het een appendicitis betreft dan als dezelfde patiënt doorverwezen wordt voor beoordeling door een chirurg.4 De zelfverwijzer behoort niet tot een van beide onderzochte populaties, dus wat is de kans dat een zelfverwijzer met pijn rechtsonder in de buik een appendicitis heeft? De praktische vraag is dan welke diagnostische tests er aangevraagd moeten worden om dit aan te tonen of uit te sluiten. Dat antwoord is eigenlijk niet voorhanden.

Anderhalvelijnspopulatie
Als de aanwezigheidskans van bepaalde ziektebeelden verschilt tussen de huisarts-patiënt, de verwezen patiënt en de onverwezen patiënt, dan is het van belang om niet alleen voor de eerstelijns- en tweedelijnspopulatie richtlijnen te hebben, maar juist ook voor de zelfverwijzer. Deze populatie van zelfverwijzers zou dan ook als anderhalvelijnspopulatie geoormerkt moeten worden.

Als de overheidsplannen voor een fusie tussen hap en SEH doorgaan, is een cruciale vraag hoe die twee zich onderling gaan verhouden. Gaat de hap als een sluis fungeren en dus alle zelfverwijzers eerst zelf beoordelen? Hierdoor zal bij iemand die overduidelijk tweedelijnszorg nodig heeft een vertraging in het zorgtraject optreden – denk aan een patiënt met een geanguleerde antebrachii-fractuur of aan een verwarde patiënt met koorts. Of wordt er een triagesysteem ingevoerd, waarbij een triagist zelfstandig beslist welk zorgtraject het juiste is: via de huisarts, de SEH-arts of via beide. Dit besluit hangt onder andere af van het gekozen triagemodel en de onderlinge afspraken tussen huisarts en ziekenhuis, maar ook van de voorafkans op pathologie bij de gepresenteerde klacht. Alleen door beter inzicht te krijgen in de anderhalve lijn, kan een goed gefundeerd traject uitgezet worden binnen de onvermijdelijke integratie van hap en SEH.5

Concluderend, vanwege het ontbreken van kwalitatief goede studies, exclusief gericht op de zelfverwijzende patiëntenpopulatie, is zowel onder- als overdiagnostiek op de SEH waarschijnlijk. Dit kan leiden tot een niet optimale behandeling van deze patiënten. Het is dan ook aan te bevelen om gericht onderzoek te doen naar de kans op ziektes bij zelfverwijzers en de gevolgen hiervan voor diagnostisch en therapeutisch handelen in de onverwezen SEH-populatie. Een omvangrijke populatie waarmee binnen de geplande herinrichting van het landschap van de spoedeisende zorg voldoende rekening moet worden gehouden.5


Titus Schönberger, SEH-arts, Jeroen Bosch Ziekenhuis, ‘s-Hertogenbosch


contact: t.schonberger@jbz.nl; cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld



Voetnoten

1. Arndt UP, Van Koningsbruggen PJW. NHG-Standaard Urinesteenlijden. Huisarts Wet 2007:50(5):215-21
2.  de Reijke Th.M, Lycklama a Nijeholt AAB, NVU Richtlijn Behandeling van stenen in de tractus uropoëticus. Commissie kwaliteit NVU, 1994
3.  Bautsch W. Requirements and Assessment of Laboratory Tests. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(24): 403–6
4.  Al-Omran M, Mamdani M. Epidemiologic features of acute appendicitis in Ontario, Canada. Can J Surg. 2003 Aug;46(4):263-8.
5. Thijssen WA, Wijnen-van Houts M. The impact on emergency department utilization and patient flows after integrating with a general practitioner cooperative: an observational study. Emerg Med Int. 2013;2013:364659.

<b>Download dit artikel (PDF)</b>
SEH
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Paul Giesen, Spoedzorgonderzoeker, Nijmegen 13-05-2014 02:00

    "Dhr. Titus Schönberger stelt dat de zelfverwijzer op de spoedeisende hulp niet de optimale behandeling krijgt. “De zelfde klacht kan in de eerste en tweede lijn anders worden beoordeeld, omdat de populatie waartoe de patiënt behoort verschillend is. Bij zelfverwijzers op de SEH is echter onduidelijk of ze tot de eerste- of tweedelijnspopulatie behoren. (..) Dit kan leiden tot onder- of overbehandeling”. Wij onderschrijven deze stelling van de auteur.
    Wij wijzen er wel op dat follow-up dossieronderzoek naar zelfverwijzers op drie huisartsenposten (met opvang triage door de HAP) grotendeels antwoord geeft op zijn vragen. Hier werd veilige en doelmatige zorg aan alle zelfverwijzers gegeven<1>. Zelfverwijzers betreffen vooral jonge mannen met laagurgente, trauma gerelateerde klachten. Een kwart van deze patiënten wordt na triage of na consult door de huisarts alsnog verwezen naar de SEH. Dit percentage verwijzingen zal sterk verminderen als de huisarts op de HAP -net als overdag- onder eigen regie röntgenonderzoek kan uitvoeren.
    De huisarts en de huisartsenpost zijn dus zeer wel in staat de overgrote meerderheid van de zelfverwijzers te behandelen en een beperkte “zuivere” tweedelijns populatie vaar de SEH te verwijzen. Dit voorkomt de beschreven problematiek van de anderhalve lijns zorg van zelfverwijzers op de SEH. Onderzoek, richtlijnen, gezamenlijke scholing en samenwerkingsafspraken rond aandoeningen op het grensvlak huisarts- SEH-specialist verdient zeker aandacht. Zinnige, zuinige en op de reële behoeften van de patiënt afgestemde zorg komt dan in zicht.

    1. Rutten M, Vrielink F, Giesen P. Zelfmelders op de huisartsenpost. Huisarts Wet, 2013, 11:558-562

    Martijn Rutten
    Paul Giesen
    Spoedzorgonderzoekers
    IQ healthcare
    Radboud UMC Nijmegen
    "

  • C.A. Sluimer, huisarts, Deventer 09-05-2014 02:00

    "1. Correctie tav mijn eigen betoog: likelihoodratio zelf wordt niet door de voorafkans beïnvloed, wel de post-test probability die daaruit voortvloeit.
    2. Collega Schaap: u verwart specificiteit met positief voorspellende waarde. Specificiteit is het aantal niet-zieken met een negatieve test gedeeld door het totaal aantal niet-zieken, dus onafhankelijk van de prevalentie.
    3. Collega Cense: uiteraard gelden epidemiologische wetten ook voor de diagnostiek. EBM houdt echter in dat je én epidemiologische kennis gebruikt én je klinische ervaring. Het is niet meer weg te denken uit 1e of 2e-lijns geneeskunde, en heeft een belangrijke rol gespeeld in de wetenschappelijke onderbouwing van het huisartsgeneeskundig handelen in de laatste 20 jaar."

  • A.L. Cense, Psychiater, STOUTENBURG 09-05-2014 02:00

    "Het komt mij voor dat de statische 'werkelijkheid' van EBM, - bedoeld om iets over behandeling te zeggen -, hier ook van toepassing wordt verklaard op diagnostiek. Diagnostiek behoort m.i. echter geen statistische activiteit / kansbetekening te zijn, maar, - in automatiseringstermen -, een vorm van patroonherkenning gebaseerd op verkregen informatie gelegd naast kennis en ervaring. Het is toch raar wanneer alleen een uroloog en niet b.v. een psychiater bij flankpijn + hematurie niet onmiddellijk denkt 'niersteen' en vervolgens die hypothese toetst.
    Daarmee wil ik niet bestrijden dat kansbetekening in de echte werkelijkheid wel een rol speelt. Maar het moet wellicht vooral als het gevolg worden gezien van deprofessionalisering van de zorg en delegatie van zaken naar lager deskundigheidsniveau. Het lijkt me op zijn plaats de fundamentele vraag te stellen of dat niet meer nadelen dan voordelen heeft, alvorens meteen weer met nieuwe protocollen te komen om de Tayloristische lopende band draaiend te houden."

  • C.R. Lincke, Kinderarts, Rotterdam 09-05-2014 02:00

    "Conclusie: onderschat zelfverwijzers niet wat betreft ernstige pathologie. Aanbevolen: voor kinderen is er Nederlands onderzoek bij meer dan 4000 kinderen dat dit bevestigt: percentage ernstige pathologie bij zelfverwijzers in Rotterdam/den Haag niet veel anders dan bij door huisartsen verwezen populatie: Y van Ierland et al: Pediatrics. 2012 Mar;129(3):e643-51. doi: 10.1542/peds.2011-1952. Epub 2012 Feb 27.
    "

  • D. Schaap, Huisarts, HUIZEN 09-05-2014 02:00

    "De sensitiviteit en specificiteit worden zeker beïnvloed door de prior-kans. De specificiteit (het percentage terecht negatieve uitslagen) wordt enorm veel groter als de prior-kans veel kleiner wordt. Ter voorbeeld: Als een ziekte maar bij 1 op de 7 miljard mensen voorkomt, en je gooit een dubbeltje op ('kop is ziek, munt is niet ziek') heeft zelfs die test een enorm goede specificiteit (vrijwel 100%). Komt die zelfde ziekte plots bij alle 7 miljard de mensen voor, dan keldert die specificiteit naar vrijwel 0%. Kortom, de incidentie van een aandoening in een bepaalde situatie bepaald in een erg belangrijke mate je sensitiviteit en specificiteit."

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.