Zelfkritiek ontbreekt in alternatief circuit

‘Het lijkt onschuldige nonsens, maar risico’s zijn soms groot’

Arts Edzard Ernst en natuurkundige Simon Singh over alternatieve therapieën die onwerkzaam, riskant en wetenschappelijk ongefundeerd zijn. ‘Alternatieve behandelaars schatten de kunst van de geneeskunde zo hoog in, dat ze denken de wetenschap niet nodig te hebben.’

Het zijn mannen met een missie, de Britse veel gelauwerde wetenschapsjournalist Simon Singh en de Duitse geneeskundige Edzard Ernst. De hartstochtelijke bestrijders van kwakzalverij en geneeskundig bedrog waren kortgeleden een paar dagen in Nederland op uitnodiging van de Vereniging tegen de Kwakzalverij om de Nederlandse vertaling van hun boek Trick or Treatment? Alternative Medicine on Trial onder de aandacht te brengen.

Simon Singh (1964), gepromoveerd op de deeltjesfysica, stelt er een eer in om de bizarre verklaringen voor de beweerde werkzaamheid van alternatieve geneeswijzen als pseudowetenschappelijk jargon te kijk te zetten. Uitdrukkingen als ‘de elektromagnetische stroomkring van de cliënt’ of ‘defragmentatie van het lichaam’ en allerlei andere te onpas gebruikte begrippen en theorieën ontleend aan de quantumfysica klinken de niet-specialist waarschijnlijk indrukwekkend in de oren, maar hebben volgens hem wetenschappelijk geen enkele betekenis.

De Duitser Edzard Ernst (1948) is sinds 1993 hoogleraar complementaire geneeskunde aan de Universiteit van Exeter in Groot-Brittannië, maar zijn dagen als zodanig zijn geteld. Dat heeft misschien wel iets te maken met de man aan wie hij het boek heeft opgedragen: prins Charles. ‘Hij verdient het’, zegt Ernst geprikkeld. ‘De prins is al decennia een hartstochtelijk promotor van alternatieve geneeskunde.’

In zekere zin is de leerstoel die Ernst bezet te danken aan de bemoeienissen van diezelfde prins. In de jaren tachtig belegde hij een conferentie over alternatieve geneeskunde waarin werd besloten tot meer onderzoek. De rijke bouwmagnaat Sir Maurice Laing fourneerde 1,5 miljoen pond om de leerstoel te bekostigen. Ernst: ‘Maurice, die helaas is overleden en een goede vriend van me was, had een open mind. Hij onderkende dat ik een kritisch wetenschapper ben. De prins heeft echter nooit enige interesse getoond in de uitkomsten van mijn onderzoek.’ Over acht maanden houdt de geldstroom op en houden zijn leerstoel en vakgroep daarom op te bestaan. Edzard Ernst gaat vervroegd met pensioen. Door interventies van de prins? ‘Ik kan het niet hardmaken, maar het zou heel goed kunnen.’

Smaadwetten
In het prachtige, monumentale hotel aan een Amsterdamse gracht waar beide heren logeren, vertelt Simon Singh hoe ook hij de afgelopen twee jaar te maken kreeg met een machtige lobby. Hij werd juridisch achtervolgd door de Britse chiropractors (zie ook het artikel Kwakzalver komt nog te makkelijk weg). Die klaagden hem aan wegens smaad, nadat hij in een column in dagblad The Guardian had geschreven dat ze zonder enige vorm van wetenschappelijk bewijs patiënten bleven behandelen. In april van dit jaar trokken ze de beschuldiging in. De hele procesvoering heeft Singh naar eigen zeggen 50 duizend pond gekost. Hij kritiseert de Britse wetgeving die reputatieverlies kennelijk belangrijker acht dan het recht op vrije meningsuiting en wetenschappelijk dispuut. ‘Maar hopelijk gaat dat binnenkort verbeteren, want er is een wetswijziging aangekondigd.’

Dat is goed, want de Britse smaadwetten hebben ook internationaal effect. Singh: ‘Ik weet bijvoorbeeld dat BMJ bepaalde publicaties heeft aangehouden, uit angst voor rechtszaken.’ Ernst kan dit beamen, en wel op grond van eigen ervaring: ‘De laatste twee jaren, dus sinds het begin van de zaak tegen Simon, is ongeveer de helft van de artikelen die ik wilde publiceren in wetenschappelijke tijdschriften eerst gezien door advocaten. Ik zal je een typerend verhaal vertellen: ik schreef een stuk over homeopaten die hun eigen ethische code schenden. Ik zond het in naar het Journal of Medical Ethics.
Ze accepteerden het voor publicatie. Het was al bij de drukker toen de advocaat de alarmbel luidde. De hoofdredacteur liet daarop weten dat ze het stuk niet zouden publiceren. Reden: “We zijn een kleine uitgever, en ze zouden ons kapot kunnen maken als ze ons zouden aanklagen.” Gelukkig heb ik een ander blad gevonden.’

Illusie
Het heeft Ernst en Singh er niet van weerhouden de effectiviteit van ‘de vier grote takken van de alternatieve geneeskunde’ – acupunctuur, homeopathie, chiropractische therapie en kruidengeneeskunde – onvervaard te presenteren. De resultaten zijn bedroevend. Acupunctuur, waarnaar de groep van Ernst veel onderzoek heeft gedaan, werkt soms wat pijnverlichtend – vooral bij osteoartritis van de knie – en heeft een licht effect op misselijkheid, maar is verder volkomen nutteloos. Homeopathie is ‘een bedrieglijke bedrijfstak, die patiënten niet meer dan een illusie heeft te bieden’. Chiropractors kunnen inderdaad concurreren met fysiotherapeuten bij de behandeling van sommige rugklachten, maar al hun andere beweringen zijn ongeloofwaardig en bovendien zeer riskant. En de kruidengeneeskunde ten slotte heeft, aldus Ernst, ‘zonder twijfel een paar interessante remedies te bieden, maar die worden in aantal ruimschoots overtroffen door kruidengeneesmiddelen waarvan de werkzaamheid onbewezen of zelfs gevaarlijk is’.

‘Homeopathie heeft patiënten niet meer te bieden
dan een illusie’

In de meest optimistische schatting heeft ongeveer 5 procent van alle alternatieve behandelingen een zekere, aantoonbare werkzaamheid. ‘Dat is heel weinig’, zegt Ernst. Maar Ernst, die met nadruk zegt niet tegen alternatieve geneeskunde te zijn, voegt daar op plagerige toon aan toe: ‘Voor sceptici is het misschien toch nuttig dat te weten.’

Met name hypnotherapie, massagetherapie, meditatie of relaxatietherapieën hebben soms enige, zij het meestal kortdurende, effectiviteit. Die hangt samen met het optreden van een relaxatierespons, aldus Ernst. ‘De hartslag gaat omlaag, sympathische activiteit neemt af en daardoor voelen patiënten zich soms beter. Maar ze worden niet beter. Interessant is overigens dat evidence-based medicine geen vragen stelt over plausibiliteit. Ik bedoel: niet begrijpen hoe een therapie werkt is in de geneeskunde nooit een belemmering geweest om te aanvaarden dat zij wel degelijk effect heeft.’

Als betrekkelijke nieuwkomer in de geneeskunde wil natuurkundige Singh daar nog graag iets aan toevoegen. ‘Ik was verbaasd dat de reguliere geneeskunde pas zo recent evidence-based is gaan werken.’ Retorisch: ‘Wat hebben dokters de afgelopen honderd jaar eigenlijk gedaan? Ik dacht dat die wetenschappelijke houding al veel langer bestond.’

Onderzoek kan ophouden
Ernst heeft becijferd dat er sinds het begin van de 21e eeuw 4000 studies zijn gedaan naar de werking en effectiviteit van alternatieve geneeswijzen. De vraag dringt zich op of het dan nog wel zin heeft om daar nog meer studies aan toe te voegen, in de wetenschap dat het succespercentage zo laag is.

Ernst: ‘In de farmaceutische industrie gaat het niet veel anders. Ook daar testen ze talloze potentieel werkzame chemische stoffen, en is de kans dat ze een werkzaam medicijn vinden uiterst laag. Maar inderdaad, wat homeopathie betreft kan het onderzoek wel ophouden. Overheden en andere instanties zouden er geen geld meer aan moeten uitgeven. Daar zal nooit iets uitkomen.’

Ernst kent de alternatieve geneeskunde ‘van binnenuit’. Nog tijdens zijn studie geneeskunde in München bekwaamde hij zich in de acupunctuur en na voltooiing van zijn studie werkte hij in 1978 in een homeopathisch ziekenhuis in Duitsland. ‘Alternatieve geneeskunde had voor mij niets exotisch. Maar ik vond het verklarend mechanisme voor homeopathie ook toen al biologisch volkomen onplausibel. Dat patiënten beter werden, fascineerde me echter zeer.’ Destijds was moeilijk te bepalen of dit aan de homeopathie lag, aan het placebo-effect, het dieetadvies van de artsen, het natuurlijke genezende vermogen van het lichaam of aan iets heel anders, aldus Ernst. Maar toen hij zich een meer kritisch-wetenschappelijke houding had eigen gemaakt, raakte hij naar eigen zeggen ‘hoe langer hoe meer ontgoocheld’.

Sommige beoefenaren van alternatieve geneeskunde aanvaarden tegenwoordig wetenschappelijk onderzoek als een goede zaak, weet Ernst, ‘hoewel het meestal fungeert als een vijgenblad voor alternatieve praktijken die gewoon doorgaan, terwijl onderzoek ondubbelzinnig heeft laten zien dat ze niet werken’.

Er is een groot gebrek aan interne kritiek, vindt ook Singh. ‘Van acupuncturisten hoor je nooit dat ze de traditionele Chinese ideeën afwijzen, terwijl ze onderhand moeten weten dat die onzinnig zijn. Dat komt omdat ze bang zijn dat ze dan de acupunctuur in het algemeen beschamen.’

‘Veel alternatieve behandelaars’, zegt Ernst, ‘schatten de kunst van de geneeskunde zo hoog in, dat ze denken de wetenschap niet nodig te hebben. Dat noem ik bedrog. Ze beroepen zich nogal eens op hun holistische kijk op de patient. Maar ze hebben dat begrip juist uitgehold; de meesten werken niet eens holistisch. Neem de iriscopist: die kijkt in je oog en zegt: u moet iets aan uw lever laten doen.’ In een Engels waaruit het Duits nog steeds niet weg is, roept Ernst: ‘Bloody hell, hoe kan hij dat nou weten?’

Placebo-effect
De uitvlucht ‘baat het niet, dan schaadt het niet’ gaat volgens beide heren niet op. Zo wordt vaak beweerd dat de effectiviteit van alternatieve geneeswijzen zou berusten op pure en dus onschuldige placebowerking. Ernst wijst dat af: ‘Behalve dat je moet liegen als je willens en wetens een placebo geeft, hetgeen de medische ethiek verbiedt, zijn placebo-effecten ook nog eens notoir onbetrouwbaar: de patiënt die vandaag goed reageert, hoeft dat morgen niet te doen. Je hebt ook helemaal geen placebo nodig voor een placebo-effect, zeg ik als oud-clinicus. Heeft een patiënt migraine, en geef ik hem een – onwerkzaam – homeopathisch middel, dan heeft hij misschien baat bij mijn houding, mijn toewijding en de tijd die ik aan hem besteed. Maar dan kan ik hem toch beter een werkend middel geven plus die houding: dan heeft hij voordelen van het specifieke en van het placebo-effect!’

Sommige alternatieve geneeswijzen zijn bovendien ronduit gevaarlijk. Zo ondervindt de helft van alle patiënten na een chiropractische behandeling tijdelijk nadelige effecten, zoals gevoelloosheid, stijfheid, duizeligheid en hoofdpijn. Die nadelen zijn weliswaar draaglijk, maar hun frequentie is hoog. Ernstiger is dat patiënten ook te maken kunnen krijgen met ontwrichtingen en botfracturen. Deze risico’s zijn groter en gevaarlijker naarmate patiënten ouder zijn.

Ernst heeft tot op heden ongeveer zevenhonderd gevallen van ernstige complicaties opgespoord. Zo zijn er volgens hem honderden gevallen bekend van mensen die een beroerte hebben gekregen nadat een chiropractor hun nek had gemanipuleerd, dat wil zeggen: de hals had gestrekt en extreem of plotseling had verdraaid. Volgens Ernst kan dat resulteren in een vertebrale disruptie; de binnenvoering van de slagader scheurt. Er kan zich dan een bloedstolsel vormen rond het beschadigde gebied, dat langzamerhand dat gedeelte van de slagader kan verstoppen. Het stolsel kan op den duur ook losraken, en een verderop gelegen gedeelte van de slagader verstoppen. Verder kan bloed bekneld raken tussen de binnenste en buitenste weefsellagen van de slagader, wat een zwelling zal veroorzaken. En ten slotte kan de slagader door de kwetsuur verkrampen. Het resultaat is hoe dan ook dat de bloedtoevoer naar sommige hersendelen volledig wordt afgesneden.

‘Onderzoek fungeert als
een vijgenblad voor alternatieve praktijken’

Als patiënten per se een alternatieve behandeling voor hun rugklachten verkiezen, kunnen ze beter naar de osteopaat dan naar de chiropractor gaan, adviseren Ernst en Singh. ‘Een osteopaat gaat zachter te werk’, aldus Ernst. Maar ook deze lieden zijn niet ongevaarlijk. Ernst: ‘Ze beweren bijvoorbeeld dat ze de kwaliteit van je darmflora kunnen onderzoeken door hun handen op je buik te leggen. Dat lijkt misschien onschuldige nonsens, maar het tegendeel is waar. Als een patiënt echt ziek is, zal de osteopaat daar niets van merken.’

Ook veel kruiden gaan niet vrijuit, volgens beide critici. Singh: ‘Sint-Janskruid kan de werking van sommige medicijnen, zoals aidsremmers en kankermedicatie, belemmeren door ze ofwel af te breken ofwel hun afgifte te blokkeren.’

Teleurgesteld in regulier
De uiteindelijke balans van de alternatieve geneeskunde is dus zeer negatief: mensen worden veel vaker bekocht dan behandeld. Maar artsen kunnen desondanks wel iets leren van het feit dat al die praktijken maar blijven voortbestaan. Singh en Ernst onderscheiden drie typen: de onwetende arts, die alternatieve geneeskunde aanraadt zonder te beseffen dat die niet werkt. De luie arts, die alternatieve geneeskunde adviseert om patiënten met anders onbehandelbare kwalen te paaien. En, misschien de belangrijkste categorie, de onachtzame arts, die patiënten onbedoeld zo frustreert dat ze zelf op zoek gaan naar alternatieve therapeuten. Ernst: ‘Uit studies over de hele wereld blijkt dat gebruikers van alternatieve geneeskunde althans gedeeltelijk gemotiveerd zijn door hun teleurstelling in de reguliere geneeskunde. Ze zoeken iemand met tijd, empathie en begrip. Dat trio raakt kennelijk zoek in de moderne geneeskunde. Simon en ik zeggen daarom: delegeer die kwaliteiten niet naar de alternatieve geneeskundigen. Daarmee schieten we onszelf als artsen in de voet.’

Henk Maassen

<!--Simon Singh en Edzard Ernst: Bekocht of behandeld? De feiten over alternatieve geneeswijzen. Uitgeverij De Arbeiderspers, 360 blz., 25 euro.-->